SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Paciente de 68 anos, masculino, deu entrada na UPA da Praia do Futuro com quadro de tosse cheia há 4 dias, associado a febre e queda importante do estado geral associado a episódios de agitação psicomotora alternando com sonolência excessiva. Histórico de hipertensão arterial em uso de enalapril e Diabetes Mellitus em uso de metformina e glibenclamida. Estado geral comprometido, sonolento (Escala de Coma de Glasgow = 13 - AO3RV4RM6), FC = 120bpm, FR = 28irpm, PA 80x50 mmHg, SpO₂ 94% com cateter nasal 2L/min. Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar com crepitações em terço médio e base direita. Abdome flácido. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Realizada expansão volêmica com 1000ml de Ringer lactato, sem melhora da FC e PA, com surgimento de linhas B pulmonares em bases após realização de USG pulmonar. De acordo com o exposto, qual a conduta mais adequada em relação ao controle hemodinâmico?
Choque séptico refratário a fluidos com sinais de congestão pulmonar → iniciar noradrenalina, que pode ser administrada via acesso periférico por curto período.
O paciente apresenta quadro de sepse com choque séptico (hipotensão persistente apesar da reposição volêmica inicial) e sinais de congestão pulmonar (linhas B na USG), indicando que mais fluidos não são a melhor opção. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha para choque séptico e pode ser iniciada em acesso venoso periférico enquanto se aguarda um acesso central.
O choque séptico é uma condição grave e potencialmente fatal, caracterizada por disfunção orgânica induzida por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, resultando em hipotensão persistente que requer vasopressores e lactato elevado, apesar da reposição volêmica adequada. É uma das principais causas de mortalidade em unidades de terapia intensiva, e seu reconhecimento e manejo precoce são cruciais. O paciente do caso apresenta um quadro de pneumonia grave evoluindo para sepse e choque séptico, evidenciado pela hipotensão (PA 80x50 mmHg), taquicardia (FC 120bpm), taquipneia (FR 28irpm), alteração do estado mental (Glasgow 13) e tempo de enchimento capilar prolongado. Após a expansão volêmica inicial com 1000ml de Ringer lactato, não houve melhora hemodinâmica e surgiram linhas B pulmonares na ultrassonografia, indicando congestão e a necessidade de evitar mais fluidos. Nesse cenário, a noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha para o choque séptico, visando restaurar a pressão de perfusão. Embora o acesso venoso central seja o ideal para infusão de vasopressores, a noradrenalina pode ser iniciada em acesso venoso periférico de grande calibre por um curto período, especialmente em situações de emergência, enquanto se aguarda a passagem de um cateter central. A dopamina é uma alternativa de segunda linha, com mais efeitos adversos, e a vasopressina e hidrocortisona são consideradas em casos específicos ou como terapia adjuvante.
Choque séptico é definido por sepse com hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico > 2 mmol/L, apesar de reposição volêmica adequada.
A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico devido à sua potente ação alfa-adrenérgica, que aumenta a pressão arterial, e menor incidência de arritmias em comparação com a dopamina.
Sim, a noradrenalina pode ser iniciada em acesso venoso periférico de grande calibre, preferencialmente em veias antecubitais, por um curto período (poucas horas), enquanto se aguarda a obtenção de um acesso venoso central.
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