PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2023
Paciente de 76 anos é admitido em serviço de emergência com quadro de confusão mental, dispneia e rebaixamento do nível de consciência. Fazia uso prévio também de metformina 850mg, fluoxetina 20mg e enalapril 10mg a cada 12 horas. Ao exame físico, apresentava-se sonolento, confuso, com 7 pontos na escala de coma de Glasgow. Sua frequência respiratória era de 24ipm, sua frequência cardíaca de 110bpm, seu tempo de enchimento capilar estava de 5 segundos e sua pressão arterial era de 84/54 mmHg. A Radiografia de tórax do paciente confirma o diagnóstico de pneumonia. O paciente não apresentou resposta à expansão volêmica, foi então iniciado Noradrenalina. Apesar do aumento progressivo da vazão da droga, ele segue hipotenso. Qual seria a conduta mais adequada nesse momento?
Choque séptico refratário à Noradrenalina → Associar Vasopressina (0,03 U/min) precocemente.
No choque séptico com necessidade de doses crescentes de noradrenalina, a vasopressina é o segundo agente de escolha para atingir a PAM alvo e reduzir a carga adrenérgica.
O manejo do choque séptico exige uma abordagem escalonada e rápida. Após a ressuscitação volêmica inicial (30 ml/kg de cristaloides), a noradrenalina é o vasopressor de primeira linha devido ao seu perfil de segurança e eficácia alfa-adrenérgica. No entanto, a vasoplegia intensa pode levar à refratariedade. A vasopressina surge como o segundo agente preferencial. Em estados de choque prolongado, ocorre uma deficiência relativa de vasopressina endógena, tornando a reposição exógena altamente eficaz. Além disso, as diretrizes atuais sugerem que a adição de vasopressina pode reduzir a incidência de fibrilação atrial em comparação com o aumento isolado da noradrenalina. Se o choque persistir e houver suspeita de insuficiência adrenal, o uso de hidrocortisona também deve ser considerado.
De acordo com o Surviving Sepsis Campaign, a vasopressina deve ser considerada quando a dose de noradrenalina atinge níveis elevados (geralmente entre 0,25 a 0,5 mcg/kg/min) sem que a Pressão Arterial Média (PAM) alvo seja atingida. A associação precoce visa não apenas o controle pressórico, mas também a redução da dose total de noradrenalina ('sparing effect'), diminuindo os efeitos colaterais adrenérgicos como arritmias e isquemia miocárdica.
A dobutamina é um inotrópico indicado quando há evidência de disfunção miocárdica (baixo débito cardíaco) ou sinais de hipoperfusão persistente apesar de PAM adequada e volemia otimizada. No caso descrito, o paciente apresenta choque vasoplégico (hipotensão refratária com tempo de enchimento capilar lentificado), onde a prioridade é restaurar a resistência vascular sistêmica. Sem evidência de baixo índice cardíaco, a dobutamina pode inclusive piorar a hipotensão por seu efeito beta-2 vasodilatador.
A dose padrão de vasopressina no choque séptico é de 0,03 U/min (dose fixa). Diferente da noradrenalina, a vasopressina não deve ser titulada para cima, pois doses superiores a 0,04-0,06 U/min estão associadas a maior risco de isquemia mesentérica e digital. Ela atua nos receptores V1a da musculatura lisa vascular, restaurando o tônus vascular que está depletado na sepse grave.
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