PMFI - Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu (PR) — Prova 2023
Paciente de 49 anos, sexo feminino, dá entrada na UPA. Refere que há aproximadamente 1 semana percebeu início de mal estar, astenia, perda de apetite, e há 3 dias evolui com sensação febril, calafrios, e dor lombar. Questionada sobre sintomas urinários, diz estar com dificuldade para urinar, com sensação dolorosa de "pontada" ao início da micção. Antecedentes: diabética, em uso de metformina 850mg 2x ao dia, e dislipidêmica em uso de sinvastatina, obesidade. Ao exame físico na admissão: lúcida e orientada, vígil, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas, febre 38ºC, FC 110bpm, PA 120x90mmHg, TEC 2s, exame físico abdominal, cardiovascular, respiratório sem alterações. Ao ser sondada, saída de diurese com piúria maciça. Exames laboratoriais da admissão: pH 7,4, PO2 85, PCO2 24, lactato 16 (normal), creatina 2,6mg/dL, Uréia 89mg/dl, bilirrubinas 1,5mg/dl (direta 1,0mg/dl), hemoglobina 11,9, leucograma 32mil, 19% de bastões, plaquetas 119mil, sumário de urina com bactérias, leucócitos e nitrito positivo. A paciente do caso clínico evoluiu após algumas horas de internamento com pulso fino, extremidades pegajosas e quentes, hipotensão sustentada com PA 80x60mmHg, FC 136bpm, tempo de enchimento capilar de 5 segundos, sonolência, taquipneia 32ipm. Sobre o caso clínico, marque a alternativa incorreta:
Choque Séptico = Vasopressor (PAM ≥ 65) + Lactato > 2 mmol/L após ressuscitação volêmica.
O diagnóstico de choque séptico exige a presença de hiperlactatemia (>2 mmol/L) e necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg, mesmo após expansão volêmica adequada.
O entendimento da fisiopatologia do choque séptico evoluiu de uma visão puramente hemodinâmica para uma compreensão de disfunção metabólica celular profunda. O Sepsis-3 refinou as definições para focar em pacientes com maior risco de morte. A transição da sepse para o choque séptico marca um ponto crítico onde a oferta de oxigênio (DO2) não supre a demanda metabólica, levando ao metabolismo anaeróbio e acúmulo de lactato. O manejo inicial foca no 'bundle' de 1 hora, que inclui coleta de lactato, hemoculturas, antibióticos de amplo espectro e ressuscitação volêmica com cristaloides (30ml/kg) se houver hipotensão ou lactato ≥ 4.
De acordo com o consenso Sepsis-3, o choque séptico é identificado clinicamente pela necessidade de terapia com vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg ou superior E um nível de lactato sérico superior a 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia. Essa definição enfatiza que o choque séptico envolve anormalidades circulatórias e metabólicas celulares que conferem um risco de mortalidade substancialmente maior do que a sepse isolada.
A alternativa A está incorreta porque sugere que o diagnóstico de choque séptico é feito apenas pela hipotensão não responsiva a volume. Na verdade, a definição atual exige obrigatoriamente a combinação da necessidade de vasopressor E o lactato elevado (> 2 mmol/L). Se o paciente tem hipotensão que requer vasopressor mas o lactato é normal, ele não preenche estritamente os critérios de choque séptico do Sepsis-3, embora ainda exija cuidados intensivos.
A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico. Ela atua predominantemente em receptores alfa-1 adrenérgicos, promovendo vasoconstrição periférica e aumentando a resistência vascular sistêmica para elevar a PAM. Também possui efeito beta-1 discreto, auxiliando no débito cardíaco. O objetivo é garantir uma pressão de perfusão tecidual mínima (PAM ≥ 65 mmHg) enquanto se trata a causa base da infecção.
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