Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Paciente masculino, 72 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, osteoartrose, tremor essencial e pós-operatório tardio de osteossíntese de úmero. Foi trazido ao pronto-socorro devido a confusão mental, febre alta (39,2°C), e calafrios nas últimas 12 horas. A família relata que ele vem apresentando tosse produtiva, com expectoração amarelada há três dias. Ao exame físico, o paciente está sonolento, com pressão arterial de 85 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm, frequência respiratória de 28 irpm e saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em ambos os campos pulmonares, principalmente nas bases. Extremidades frias e tempo de enchimento capilar prolongado (4 segundos) são observados. Exames complementares iniciais: Hemograma: leucocitose (17 000/mm³) com desvio à esquerda. Lactato sérico: 4,2 mmol/L. Ureia: 78 mg/dL e creatinina: 2,1 mg/dL (elevação em relação aos exames prévios). Glicose: 246 mg/dL. Gasometria arterial: pH 7,31, pCO2 29 mmHg, HCO3 16 mEq/L. Procalcitonina elevada. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito. Após as medidas iniciais, o paciente permanece hipotenso e taquicárdico. Os exames laboratoriais mostram um lactato de 5 mmol/L (acima do limite normal) e uma redução modesta na saturação venosa central de oxigênio (ScvO₂), apesar da otimização das intervenções iniciais. Com base nas informações e nos achados clínicos, qual das alternativas a seguir é uma importante consideração prognóstica para este paciente em relação ao risco de mortalidade?
Lactato elevado persistente no choque séptico → ↑ mortalidade e hipoperfusão tecidual.
O lactato é um marcador de hipoperfusão tecidual global; sua persistência após ressuscitação indica falha terapêutica e alto risco de óbito.
O choque séptico é uma emergência médica definida por anormalidades circulatórias e metabólicas profundas. A fisiopatologia envolve vasodilatação mediada por citocinas, aumento da permeabilidade capilar e disfunção microvascular. O manejo inicial foca na restauração da volemia e perfusão orgânica.\n\nEste caso ilustra um paciente idoso com pneumonia grave evoluindo para choque séptico. A hiperlactatemia persistente (5 mmol/L) apesar da intervenção é o sinal de alerta mais fidedigno para mortalidade. O acompanhamento do lactato é superior à monitorização isolada de sinais vitais macro-hemodinâmicos, pois reflete o estado metabólico celular.
O lactato sérico é um biomarcador de metabolismo anaeróbico decorrente da hipoperfusão tecidual ou disfunção mitocondrial na sepse. Níveis acima de 2 mmol/L, especialmente quando associados à necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 mmHg, definem o choque séptico. A cinética do lactato (clearance) é um preditor prognóstico robusto: a falha em reduzir os níveis nas primeiras horas de tratamento está diretamente correlacionada com maior mortalidade hospitalar e falência de múltiplos órgãos.
A persistência da hipotensão e da hipoperfusão após as medidas iniciais (reposição volêmica e início de vasopressores) indica um estado de choque refratário ou inadequadamente compensado. Isso sinaliza um prognóstico reservado, exigindo reavaliação da estratégia hemodinâmica, busca por focos infecciosos não controlados ou complicações como miocardiopatia da sepse. O objetivo é restaurar a oferta de oxigênio (DO2) para suprir a demanda metabólica tecidual o mais rápido possível.
A Saturação Venosa Central de Oxigênio (ScvO2) reflete o equilíbrio entre a oferta (DO2) e o consumo de oxigênio (VO2). Uma ScvO2 baixa sugere que a oferta é insuficiente para a demanda, geralmente por baixo débito cardíaco, anemia ou hipoxemia. No entanto, no choque séptico avançado, a ScvO2 pode estar normal ou elevada devido a shunts microcirculatórios e incapacidade celular de extrair oxigênio (citopatia hipóxica), o que também confere pior prognóstico.
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