Choque Séptico: Reposição Volêmica e Manejo Inicial

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2022

Enunciado

JLM, 52 anos, 70 quilos, internado na Unidade de terapia intensiva por quadro de Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico, encontra-se entubado e em uso de ventilação mecânica. No terceiro dia de internamento, inicia quadro de febre T= 38,7oC e aspiração de secreção de aspecto purulento à aspiração do tubo orotraqueal. Dados vitais: PA 85/52mmHg, FC 112bpm, Sat 87% em FiO2 21%., Tempo de enchimento capilar > 4 segundos, pele fria e pegajosa ao exame físico.Sobre o manejo inicial do caso, assinale a CORRETA.

Alternativas

1. A) O valor do lactato sérico é superior ao tempo de enchimento capilar para guiar a conduta na sepse.
2. B) Iniciar antibioticoterapia empírica, de amplo espectro, dentro das primeiras 3 horas do atendimento.
3. C) Solicitar a dosagem de procalcitonia para auxílio na decisão do uso da terapia antibiótica.
4. D) Ajustar a ventilação mecânica: controlada a volume, Volume corrente de 700ml, PEEP 15cmH2O, FiO2 50%.
5. E) A reposição volêmica deverá ser guiada por parâmetros dinâmicos de responsividade a fluidos, como a prova de elevação das pernas (leg raising).

Pérola Clínica

Choque séptico: reposição volêmica guiada por parâmetros dinâmicos (ex: leg raising).

Resumo-Chave

No choque séptico, a reposição volêmica deve ser individualizada e guiada por parâmetros dinâmicos de responsividade a fluidos, como o teste de elevação passiva das pernas (leg raising), para evitar sobrecarga hídrica e otimizar a perfusão.

Contexto Educacional

A sepse e o choque séptico são emergências médicas com alta mortalidade, exigindo reconhecimento precoce e manejo agressivo. O caso clínico apresenta um paciente com sinais de choque séptico (hipotensão, taquicardia, SatO2 baixa, tempo de enchimento capilar prolongado), provavelmente de origem pulmonar (pneumonia associada à ventilação mecânica). O manejo inicial do choque séptico inclui a administração rápida de fluidos e antibioticoterapia. No entanto, a reposição volêmica deve ser guiada por parâmetros de responsividade a fluidos, como o teste de elevação passiva das pernas (leg raising), que avalia o aumento do débito cardíaco após o retorno venoso. Isso evita a sobrecarga hídrica em pacientes que não se beneficiarão de mais volume. Outros pontos cruciais incluem a coleta de culturas antes dos antibióticos (se não atrasar o tratamento), o uso de vasopressores (noradrenalina) se a hipotensão persistir após fluidos, e o ajuste da ventilação mecânica com parâmetros protetores pulmonares. A procalcitonina pode auxiliar na desescalada antibiótica, mas não deve atrasar o início. O lactato sérico é um marcador de hipoperfusão e deve ser monitorado.

Perguntas Frequentes

Qual a importância dos parâmetros dinâmicos na reposição volêmica do choque séptico?

Parâmetros dinâmicos, como o teste de elevação passiva das pernas ou variação da pressão de pulso, avaliam a responsividade do paciente à infusão de fluidos, ajudando a identificar quem se beneficiará de mais volume e evitando a sobrecarga hídrica em não respondedores.

Quando iniciar a antibioticoterapia na sepse?

A antibioticoterapia empírica de amplo espectro deve ser iniciada o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora após o reconhecimento da sepse ou choque séptico, para melhorar os desfechos.

O lactato sérico é superior ao tempo de enchimento capilar para guiar a conduta na sepse?

Ambos são importantes. O lactato sérico é um marcador de hipoperfusão tecidual e tem valor prognóstico, mas o tempo de enchimento capilar é um parâmetro clínico simples e rápido que também reflete a perfusão e pode ser usado para guiar a ressuscitação.

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