Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Paciente masculino, 72 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, osteoartrose, tremor essencial e pós-operatório tardio de osteossíntese de úmero. Foi trazido ao pronto-socorro devido a confusão mental, febre alta (39,2 °C), e calafrios nas últimas 12 horas. A família relata que ele vem apresentando tosse produtiva, com expectoração amarelada há três dias. Ao exame físico, o paciente está sonolento, com pressão arterial de 85 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 118 bpm, frequência respiratória de 28 irpm e saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes em ambos os campos pulmonares, principalmente nas bases. Extremidades frias e tempo de enchimento capilar prolongado (4 segundos) são observados. Exames complementares iniciais: Hemograma: leucocitose (17 000/mm³) com desvio à esquerda. Lactato sérico: 4,2 mmol/L. Ureia: 78 mg/dL e creatinina: 2,1 mg/dL (elevação em relação aos exames prévios). Glicose: 246 mg/dL. Gasometria arterial: pH 7,31, pCO2 29 mmHg, HCO3 16 mEq/L. Procalcitonina elevada. Radiografia de tórax: consolidação em lobo inferior direito. Com base no caso descrito, qual das seguintes condutas iniciais é mais apropriada para o manejo desse paciente na sala de emergência?
Choque Séptico → Cristaloides (30ml/kg) + Antibióticos de amplo espectro na 1ª hora.
O manejo imediato do choque séptico exige restauração da perfusão tecidual com fluidos e controle precoce do foco infeccioso com antibióticos.
O choque séptico é definido como uma subcategoria da sepse em que alterações circulatórias e metabólicas celulares são graves o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, manifesta-se pela necessidade de vasopressores para manter uma PAM ≥ 65 mmHg e um lactato > 2 mmol/L, apesar da ressuscitação volêmica adequada. O caso clínico descreve um paciente idoso com foco pulmonar (pneumonia), apresentando hipotensão, taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado e hiperlactatemia, preenchendo critérios para choque séptico. O tratamento imediato foca no 'bundle' da primeira hora para estabilização hemodinâmica e controle infeccioso.
De acordo com as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign, recomenda-se a administração de pelo menos 30 ml/kg de cristaloides intravenosos nas primeiras 3 horas para pacientes com hipoperfusão induzida pela sepse ou choque séptico. A resposta deve ser monitorada através de parâmetros dinâmicos de fluidez, como a redução do lactato e melhora do tempo de enchimento capilar.
A administração de antibióticos de amplo espectro deve ocorrer o mais rápido possível, idealmente dentro da primeira hora após o reconhecimento da sepse ou choque séptico. Cada hora de atraso no início da terapia antimicrobiana adequada está associada a um aumento linear na mortalidade hospitalar.
O lactato sérico é um marcador de hipóxia tecidual e disfunção metabólica celular. Níveis elevados (> 2 mmol/L) em pacientes com sepse indicam maior gravidade e risco de morte. A 'clareagem' do lactato (redução dos níveis após o início do tratamento) é um indicador clínico de que a ressuscitação está sendo eficaz na restauração da perfusão.
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