UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Um paciente de 57 anos, previamente hígido, deu entrada em um hospital com quadro de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC). Apresentava febre de 38,7ºC e semiologia respiratória típica associadas à instabilidade hemodinâmica (PA = 80 x 40mmHg), taquicardia (FC = 122bpm), taquidispneia (FR = 26irpm) e rebaixamento de consciência (escala de coma de Glasgow modificada = 12 pontos). Considerando a hipótese diagnóstica de sepse, foram solicitados exames complementares e iniciada a avaliação pelo escore SOFA. Esses exames revelaram leucocitose (17.800/mm³ ) com desvio à esquerda (1% de metamielócitos e 11% de bastões), trombocitopenia (77.000/mm³ ), acidose metabólica moderada, com hiperlactatemia (4,5mmol/L), retenção de escórias nitrogenadas e hiperbilirrubinemia direta. O paciente foi abordado de acordo com as diretrizes vigentes para a abordagem da sepse. Defina a condição mórbida presente no caso conforme o modelo vigente (Sepsis 3.0).
Choque Séptico = Sepse + Necessidade de Vasopressor (PAM ≥ 65) + Lactato > 2 mmol/L.
O diagnóstico de choque séptico exige evidência de anormalidades celulares e metabólicas profundas, manifestadas por hiperlactatemia persistente apesar da reposição volêmica.
O consenso Sepsis 3.0 abandonou os critérios de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) devido à sua baixa especificidade, focando agora na disfunção orgânica mensurável. No caso clínico apresentado, o paciente apresenta pneumonia associada a falências múltiplas: cardiovascular (hipotensão), neurológica (Glasgow 12), hematológica (trombocitopenia), hepática (hiperbilirrubinemia) e metabólica (lactato 4,5). A identificação precoce do choque séptico é crucial para a implementação do 'bundle' de 1 hora, que inclui a coleta de culturas, administração de antibióticos de amplo espectro, ressuscitação volêmica com cristaloides e início de vasopressores se a hipotensão persistir. A hiperlactatemia é um sinal de alerta vermelho que deve guiar a agressividade da terapia de suporte.
A sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, identificada por um aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA. O choque séptico é um subconjunto da sepse em que as alterações circulatórias e metabólicas celulares são graves o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. Clinicamente, identifica-se pelo uso de vasopressores para manter a PAM ≥ 65 mmHg e um lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia.
O escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) avalia seis sistemas: respiratório (PaO2/FiO2), cardiovascular (pressão arterial e suporte de vasopressores), hepático (bilirrubina), renal (creatinina/débito urinário), neurológico (Escala de Glasgow) e coagulação (plaquetas). Um aumento agudo de 2 ou mais pontos no SOFA, decorrente de uma infecção, confirma o diagnóstico de sepse, refletindo uma mortalidade hospitalar superior a 10%.
O lactato elevado é um marcador de hipóxia tecidual e disfunção metabólica celular. No contexto do choque séptico, a persistência de lactato > 2 mmol/L mesmo após ressuscitação volêmica adequada indica que a patologia vai além da simples hipovolemia, envolvendo disfunção microcirculatória e mitocondrial, o que justifica a classificação de choque e o pior prognóstico associado.
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