Choque Refratário: Quando Adicionar Segundo Vasopressor?

HMMG - Hospital e Maternidade Municipal de Guarulhos (SP) — Prova 2022

Enunciado

Embora não haja evidências sólidas para se definir a partir de qual dose de noradrenalina deve-se considerar adicionar um segundo vasopressor, está correto o item:

Alternativas

1. A) Pode-se considerar fazê-lo se pressão arterial média continuar abaixo do alvo a partir de doses de noradrenalina de 0,2 a 0,3 mcg/kg/min.
2. B) Pode-se considerar não o fazer se pressão arterial média continuar abaixo do alvo a partir de doses de noradrenalina de 0,2 a 0,3 mcg/kg/min.
3. C) Pode-se considerar fazê-lo se pressão arterial média continuar acima do alvo a partir de doses de noradrenalina de 0,2 a 0,3 mcg/kg/min.
4. D) Pode-se considerar fazê-lo se pressão arterial diastólica apenas continuar abaixo do alvo a partir de doses de noradrenalina de 0,2 a 0,3 mcg/kg/min.

Pérola Clínica

Choque refratário à noradrenalina (0,2-0,3 mcg/kg/min) → considerar segundo vasopressor (vasopressina/epinefrina).

Resumo-Chave

Em pacientes com choque refratário à noradrenalina, ou seja, que não atingem a pressão arterial média (PAM) alvo mesmo com doses elevadas (geralmente 0,2-0,3 mcg/kg/min), é recomendado considerar a adição de um segundo vasopressor. Essa estratégia visa otimizar a perfusão tecidual e a pressão arterial, utilizando diferentes mecanismos de ação para superar a refratariedade.

Contexto Educacional

O manejo do choque, especialmente o choque séptico, é uma das situações mais desafiadoras na medicina intensiva. A noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha devido à sua eficácia em elevar a pressão arterial média (PAM) e melhorar a perfusão orgânica. No entanto, em alguns pacientes, o choque pode ser refratário, exigindo doses crescentes de noradrenalina sem atingir o alvo de PAM. A fisiopatologia do choque refratário envolve uma complexa interação de vasodilatação persistente, disfunção miocárdica e disfunção microcirculatória. Quando a noradrenalina atinge doses elevadas, tipicamente entre 0,2 a 0,3 mcg/kg/min, e a PAM permanece abaixo do alvo (geralmente ≥ 65 mmHg), é prudente considerar a adição de um segundo vasopressor. Essa abordagem visa utilizar diferentes mecanismos de ação para restaurar a pressão arterial e a perfusão. Os vasopressores mais comumente adicionados incluem a vasopressina, que atua em receptores V1 e pode ter um efeito sinérgico com a noradrenalina, e a epinefrina, que oferece tanto vasoconstrição quanto suporte inotrópico. A escolha e a titulação desses agentes devem ser guiadas pela resposta hemodinâmica do paciente e pela monitorização contínua, sempre buscando o equilíbrio entre a elevação da PAM e a minimização de efeitos adversos como isquemia. O domínio dessas estratégias é crucial para o residente que atua em terapia intensiva e emergência.

Perguntas Frequentes

Qual o objetivo da pressão arterial média (PAM) no manejo do choque séptico?

O objetivo da PAM no choque séptico é geralmente ≥ 65 mmHg, visando garantir a perfusão adequada dos órgãos vitais e evitar a disfunção orgânica.

Quais são os principais vasopressores utilizados como segunda linha após a noradrenalina?

Os vasopressores mais comuns de segunda linha são a vasopressina (que atua em receptores V1, sem ser catecolamina) e a epinefrina (com efeitos alfa e beta-adrenérgicos).

Por que a noradrenalina é o vasopressor de primeira escolha no choque séptico?

A noradrenalina é preferida devido à sua potente ação vasoconstritora (alfa-adrenérgica) com menor efeito cronotrópico e arritmogênico em comparação com outros vasopressores, sendo eficaz em elevar a PAM.

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