USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Criança de 5 anos de idade com peso estimado de 20 kg, foi atropelada por uma moto. Segundo equipe do resgate, criança foi encontrada no cenário, inconsciente, com escala de coma de Glasgow de 7, com múltiplas escoriações no corpo e hematoma subgaleal temporal à esquerda, sendo então prontamente intubada e transferida para sala de urgência de hospital terciário. Ao exame: criança intubada, sedada, pupilas mióticas e bradifotorreagentes, ventilada com bolsa valva-máscara com fluxo de 1 O litros de oxigênio/min. Subitamente, durante a monitorização, nota-se frequência cardíaca 160 bpm, pressão arterial 70 x 40 mmHg, saturação de 02 85%, pulsos periféricos finos e centrais palpáveis, tempo de enchimento capilar de 4-5 segundos. Na ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está reduzido em hemitórax direito e hipertimpânico à percussão. Escolha qual das alternativas abaixo define melhor a condição de deterioração constatada na sala de urgência:
Trauma + hipotensão + taquicardia + SatO2 ↓ + MV ↓ + hipertimpanismo unilateral → Choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo.
A combinação de hipotensão, taquicardia, saturação de oxigênio baixa, pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado, murmúrio vesicular reduzido e hipertimpanismo à percussão em um hemitórax, após trauma, é altamente sugestiva de pneumotórax hipertensivo, uma causa de choque obstrutivo.
O choque em pediatria é uma condição grave que exige reconhecimento e tratamento rápidos. O choque obstrutivo ocorre quando há um impedimento físico ao fluxo sanguíneo para ou do coração, levando à diminuição do débito cardíaco. Em crianças vítimas de trauma, o pneumotórax hipertensivo é uma causa comum e rapidamente fatal de choque obstrutivo, sendo crucial para residentes identificar seus sinais. No caso apresentado, a criança politraumatizada desenvolve subitamente taquicardia, hipotensão, baixa saturação de oxigênio, pulsos finos e tempo de enchimento capilar prolongado, indicando choque descompensado. A presença de murmúrio vesicular reduzido e hipertimpanismo à percussão no hemitórax direito é patognomônica de pneumotórax hipertensivo. Esta condição causa compressão do pulmão e desvio do mediastino, impedindo o retorno venoso e a função cardíaca, caracterizando um choque obstrutivo. O manejo do choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que requer descompressão imediata do tórax. A punção de alívio com agulha é a primeira medida salvadora, seguida pela inserção de um dreno torácico. A rápida intervenção é vital para restaurar a hemodinâmica e a ventilação, prevenindo a parada cardiorrespiratória. Outros tipos de choque, como hipovolêmico ou neurogênico, não explicariam os achados pulmonares unilaterais.
O choque obstrutivo em crianças manifesta-se com taquicardia, hipotensão, pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado, e sinais específicos da causa, como murmúrio vesicular reduzido e hipertimpanismo no pneumotórax hipertensivo.
Enquanto ambos cursam com taquicardia e hipotensão, o choque obstrutivo frequentemente apresenta achados focais como desvio de traqueia, turgência jugular (se não houver hipovolemia grave) e alterações unilaterais na ausculta/percussão pulmonar, que não são típicos do choque hipovolêmico puro.
A conduta imediata para pneumotórax hipertensivo é a descompressão torácica de urgência, preferencialmente com punção de alívio com agulha calibrosa no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, seguida de drenagem torácica definitiva.
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