INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Um paciente com 30 anos de idade, vítima de traumatismo há 5 dias, necessitou de laparotomia por trauma fechado de abdome para rafia de lesão hepática, esplenectomia e rafia de alça de delgado. Ele encontra-se em estado grave na unidade de terapia intensiva, com necessidade de aminas vasoativas (3 mL/h de noradrenalina) e em ventilação mecânica. Há 24 horas foi passado cateter de Swan-Ganz através de veia subclávia direita para melhor monitorização dos parâmetros hemodinâmicos. Hoje apresenta hipotensão grave (PA = 70 x 20 mmHg), refratária à reposição volêmica e necessitando de aumento de noradrenalina para 18 mL/h. Os parâmetros do Swan-Ganz são os seguintes: índice cardíaco = 2,5 L/min.m² (valor de referência: 2,8 a 4,0 L/min.m²), resistência vascular periférica = 2 000 dina.seg/cm-5 (valor de referência: 770 a 1 500 dina.seg/cm-5), pressão capilar pulmonar = 1 cmH₂O (valor de referência: 2 a 12 cmH₂O), pressão venosa central (PVC) = 15 cmH₂O (valor de referência: 0 a 9 cmH₂O). A natureza provável do choque desse paciente é
Choque obstrutivo: ↓ Índice Cardíaco, ↑ RVP, ↑ PVC, ↓ Pressão Capilar Pulmonar (PE maciça).
A combinação de baixo índice cardíaco, alta resistência vascular periférica, alta pressão venosa central e baixa pressão capilar pulmonar é altamente sugestiva de choque obstrutivo, especialmente por embolia pulmonar maciça ou pneumotórax hipertensivo, onde há uma falha no enchimento do coração esquerdo devido a uma obstrução no fluxo sanguíneo pulmonar ou compressão cardíaca.
O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual generalizada que leva à disfunção celular e orgânica. O choque obstrutivo, uma das quatro categorias principais (junto com hipovolêmico, cardiogênico e distributivo), ocorre quando há um impedimento mecânico ao enchimento ou esvaziamento dos ventrículos cardíacos, resultando em diminuição do débito cardíaco. É uma condição grave que requer reconhecimento e intervenção rápidos, sendo crucial para residentes de terapia intensiva. A fisiopatologia do choque obstrutivo varia com a causa. Na embolia pulmonar maciça, há aumento da pós-carga do ventrículo direito, levando à sua falência e redução do fluxo para o coração esquerdo. No pneumotórax hipertensivo, a pressão intratorácica elevada comprime o coração e os grandes vasos, impedindo o retorno venoso. No tamponamento cardíaco, o acúmulo de líquido no pericárdio restringe o enchimento diastólico. O diagnóstico é guiado pela clínica e pelos parâmetros hemodinâmicos obtidos por cateter de Swan-Ganz, que revelam um baixo índice cardíaco, alta resistência vascular periférica e padrões específicos de pressões de enchimento. O tratamento do choque obstrutivo é etiológico e emergencial. A descompressão imediata é vital para pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco. Na embolia pulmonar maciça, a trombólise ou embolectomia podem ser salvadoras. O suporte hemodinâmico com fluidos e vasopressores é complementar, mas a resolução da obstrução é o objetivo principal. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da eficácia da intervenção.
As principais causas incluem embolia pulmonar maciça, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Todas resultam em comprometimento do fluxo sanguíneo para o coração ou para a circulação sistêmica.
O cateter de Swan-Ganz permite medir o Índice Cardíaco, Resistência Vascular Periférica, Pressão Venosa Central e Pressão Capilar Pulmonar. No choque obstrutivo, tipicamente há baixo Índice Cardíaco, alta RVP, e uma dissociação entre PVC e PCWP, dependendo do local da obstrução.
A conduta inicial depende da causa. Para embolia pulmonar, pode-se considerar trombólise ou embolectomia. Para pneumotórax hipertensivo, descompressão imediata. Para tamponamento cardíaco, pericardiocentese. O suporte hemodinâmico com vasopressores é frequentemente necessário.
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