HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2023
Homem, 25 anos, sem doenças prévias, vítima de agressão por faca em região torácica há 2 horas, deu entrada no pronto-socorro apresentando-se taquidispneico, sudoreico, com turgência jugular a 45º, murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo à percussão em hemitórax esquerdo. À inspeção, observa-se lesão corto-contusa em região torácica, com sangramento ativo. Ao exame clínico, apresenta-se em mau estado geral, descorado +3/+4, pressão arterial 60/35 mmHg, frequência cardíaca 140 bpm, frequência respiratória 44 rpm. Em relação ao choque desse paciente, pode-se afirmar que, além do choque hipovolêmico, esse paciente apresenta:
Trauma torácico + hipotensão + turgência jugular + MV abolido/hipertimpanismo → Choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo).
O choque obstrutivo ocorre quando há um impedimento mecânico ao fluxo sanguíneo, como no pneumotórax hipertensivo. A facada torácica, associada à tríade de hipotensão, turgência jugular e murmúrio vesicular abolido com hipertimpanismo, aponta fortemente para pneumotórax hipertensivo, que obstrui o retorno venoso e causa choque.
O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual, e o trauma torácico é uma causa comum de diferentes tipos de choque. O choque obstrutivo é uma forma de choque que ocorre devido a um impedimento mecânico ao enchimento ou esvaziamento cardíaco, como no pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco ou embolia pulmonar maciça, sendo crucial seu reconhecimento rápido. No caso apresentado, a facada torácica, associada à taquidispneia, sudorese, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo em hemitórax esquerdo, com hipotensão e taquicardia, é altamente sugestiva de pneumotórax hipertensivo. Esta condição comprime o pulmão e desvia o mediastino, impedindo o retorno venoso ao coração e levando ao choque obstrutivo, uma emergência médica que requer intervenção imediata. Embora o sangramento ativo possa contribuir para um choque hipovolêmico concomitante, os sinais de turgência jugular e hipertimpanismo são marcadores-chave do componente obstrutivo. O tratamento prioritário para o choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo é a descompressão imediata, geralmente por toracocentese de agulha ou drenagem torácica, antes mesmo de iniciar a reposição volêmica agressiva, pois a causa é mecânica e não primariamente volêmica.
Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, turgência jugular (aumento da pressão venosa central), abafamento de bulhas cardíacas (no tamponamento) ou murmúrio vesicular abolido com hipertimpanismo (no pneumotórax hipertensivo).
No pneumotórax hipertensivo, o ar entra na cavidade pleural mas não consegue sair, aumentando a pressão intratorácica. Isso comprime o pulmão, desvia o mediastino e os grandes vasos, impedindo o retorno venoso ao coração e, consequentemente, diminuindo o débito cardíaco, levando ao choque.
A conduta inicial é a descompressão imediata do tórax, geralmente por toracocentese de agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular, seguida pela inserção de um dreno torácico definitivo. Essa medida é salvadora e deve ser realizada antes da reposição volêmica agressiva.
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