HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Um homem de 66 anos de idade, vítima de capotamento, foi ejetado do veículo. A via aérea está pérvia e sua ventilação é superficial, com FR: 18 irpm. Pulso: 54 bpm, regular, PA: 79 × 53 mmHg. O abdome é flácido e a pelve estável. Tem força grau IV em membros superiores e paraplegia flácida em membros inferiores. A sensibilidade está preservada até a cicatriz umbilical. Ao toque retal, o esfíncter é hipotônico. O reflexo bulbocavernoso está ausente. Tomografia de coluna: fratura em processos espinhosos de C3, C4 e C5, com desalinhamento cortical; fratura no aspecto anterior de C6, bem como em suas massas laterais, estendendo-se aos processos transversos e processos articulares superiores. O diagnóstico que já pode ser feito para este paciente é:
Trauma cervical alto + hipotensão + bradicardia + paraplegia flácida = Choque neurogênico.
O paciente apresenta sinais clássicos de choque neurogênico: hipotensão e bradicardia (disfunção autonômica simpática) associados a uma lesão medular cervical alta (C3-C6). A paraplegia flácida e a ausência do reflexo bulbocavernoso indicam uma lesão medular completa ou em fase de choque medular.
O choque neurogênico é uma complicação grave do trauma raquimedular, especialmente em lesões cervicais ou torácicas altas (acima de T6). É caracterizado por disfunção do sistema nervoso autônomo, resultando em hipotensão, bradicardia e, por vezes, priapismo. Seu reconhecimento precoce é vital para o manejo adequado e para evitar danos secundários à medula. A fisiopatologia envolve a interrupção das vias simpáticas descendentes do tronco cerebral, que controlam o tônus vascular e a frequência cardíaca. Isso leva à perda do tônus vasomotor periférico (vasodilatação) e à predominância do tônus parassimpático, resultando em hipotensão e bradicardia. A ausência do reflexo bulbocavernoso e a paraplegia flácida indicam uma lesão medular completa ou em fase de choque medular. O tratamento inicial foca na estabilização hemodinâmica com fluidos intravenosos e, se necessário, vasopressores (como noradrenalina) para manter a pressão de perfusão medular. A bradicardia pode exigir atropina ou marcapasso. A imobilização da coluna é crucial. É importante diferenciar do choque hipovolêmico, que é mais comum em trauma e cursa com taquicardia, para evitar sobrecarga hídrica desnecessária.
Os sinais clássicos incluem hipotensão (devido à vasodilatação periférica) e bradicardia (devido à perda do tônus simpático e predominância vagal), frequentemente acompanhados de pele quente e seca, e priapismo em homens.
No choque hipovolêmico, a hipotensão é acompanhada de taquicardia compensatória e pele fria e úmida. No choque neurogênico, a hipotensão é paradoxalmente associada à bradicardia e pele quente, refletindo a disfunção autonômica.
O choque neurogênico ocorre em lesões medulares acima de T6, pois há interrupção das vias simpáticas que inervam o coração e os vasos sanguíneos, levando à perda do tônus vasomotor e à predominância parassimpática.
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