SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2015
Uma moça de 20 anos de idade, vítima de colisão de auto, chega ao pronto-socorro hipotensa, mas responde inicialmente à administração de volume. A tomografia revela subluxação C5/C6 e fratura de ramo púbico. Não tem lesões na cabeça, tórax, abdome, extremidades nem partes moles. Na unidade de tratamento intensivo, volta a apresentar hipotensão. Pulso: 55 bpm, PA: 80 × 50 mmHg, saturação de O2: 99%. Recebe 2 litros de solução cristaloide e a saturação cai para 88%. O enchimento capilar é menor que 2 segundos e as extremidades não estão frias. Melhor tratamento para a hipotensão desta doente, neste momento:
Hipotensão + bradicardia + extremidades quentes após trauma raquimedular = choque neurogênico. Tratar com vasopressores após volume.
O choque neurogênico, causado por lesão medular acima de T6, leva à perda do tônus simpático, resultando em vasodilatação (hipotensão) e bradicardia. Diferencia-se do choque hipovolêmico por apresentar extremidades quentes e enchimento capilar normal, e requer vasopressores após a otimização volêmica.
O choque neurogênico é uma complicação grave do trauma raquimedular, especialmente em lesões acima de T6, onde ocorre a interrupção das vias simpáticas descendentes. Essa interrupção leva à perda do tônus vasomotor simpático, resultando em vasodilatação periférica e acúmulo de sangue nos vasos de capacitância, o que diminui o retorno venoso e o débito cardíaco. Caracteristicamente, o choque neurogênico manifesta-se por hipotensão e bradicardia, diferentemente de outras formas de choque que cursam com taquicardia compensatória. As extremidades do paciente tendem a ser quentes e rosadas devido à vasodilatação. O diagnóstico do choque neurogênico é clínico, baseado na presença de hipotensão e bradicardia em um paciente com trauma raquimedular confirmado ou altamente suspeito. É crucial diferenciá-lo do choque hipovolêmico, que pode coexistir, mas que geralmente apresenta taquicardia e extremidades frias. A tomografia revela a lesão medular, como a subluxação C5/C6 neste caso, confirmando a etiologia. A saturação de oxigênio pode cair devido à hipoventilação por disfunção diafragmática ou paralisia dos músculos intercostais, especialmente em lesões cervicais altas. O tratamento do choque neurogênico envolve a estabilização da coluna vertebral e o manejo da hipotensão. Inicialmente, a reposição volêmica com cristaloides é realizada para garantir uma pré-carga adequada, mas deve ser cautelosa para evitar sobrecarga. No entanto, a principal estratégia para reverter a vasodilatação e a hipotensão é o uso de vasopressores, como a noradrenalina, que restauram o tônus vascular. A bradicardia pode ser tratada com atropina. O objetivo é manter a pressão de perfusão medular e cerebral, minimizando danos secundários à lesão.
Os sinais clássicos do choque neurogênico incluem hipotensão (devido à vasodilatação), bradicardia (pela perda do tônus simpático cardíaco) e extremidades quentes e rosadas (pela vasodilatação periférica), apesar da hipoperfusão tecidual.
O choque neurogênico apresenta bradicardia e extremidades quentes, enquanto o choque hipovolêmico geralmente cursa com taquicardia e extremidades frias e pálidas. Ambos podem ter hipotensão, mas a resposta ao volume e a necessidade de vasopressores são diferentes, sendo estes últimos cruciais no choque neurogênico.
O tratamento inicial envolve a estabilização da coluna cervical, reposição volêmica cautelosa para otimizar a pré-carga e, principalmente, o uso de vasopressores (como noradrenalina) para restaurar o tônus vascular e a pressão arterial. Atropina pode ser usada para bradicardia refratária.
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