FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2019
Uma criança de 10 anos mergulhou em um lago, atingindo o fundo. Chegou à emergência reclamando de dor em pescoço no nível de C4-C5. Ao exame físico, apresentava-se com escala de coma de Glasgow 10, com ausência de função motora e sensitiva abaixo de C4. Sua pressão arterial era de 60 x 25 mmHg e sua frequência cardíaca de 66bpm. Nesse caso, o tratamento imediato apropriado é:
Lesão medular cervical + hipotensão + bradicardia → Choque neurogênico → Reposição volêmica inicial.
O choque neurogênico, comum em lesões medulares cervicais, causa hipotensão e bradicardia devido à perda do tônus simpático. A reposição volêmica com cristaloides é a conduta inicial para otimizar a pré-carga, antes de considerar vasopressores, visando restaurar a perfusão.
O choque neurogênico é uma complicação grave e potencialmente fatal de lesões medulares, especialmente aquelas que afetam a medula cervical ou torácica alta (acima de T6). Caracteriza-se pela disfunção do sistema nervoso simpático, levando a uma tríade de hipotensão, bradicardia e vasodilatação periférica. É crucial para residentes reconhecerem essa condição em pacientes com trauma raquimedular, pois o manejo imediato impacta significativamente o prognóstico. A fisiopatologia do choque neurogênico envolve a interrupção das vias simpáticas descendentes da medula espinhal, resultando em perda do tônus vasomotor e cardíaco. Isso causa vasodilatação arteriolar e venosa, levando à diminuição da resistência vascular sistêmica e ao acúmulo de sangue na periferia, criando uma "hipovolemia relativa". A perda do controle simpático sobre o coração também resulta em bradicardia. O diagnóstico é clínico, baseado na presença de hipotensão e bradicardia em um paciente com lesão medular. O tratamento imediato do choque neurogênico visa restaurar a pressão arterial e a perfusão tecidual. A primeira linha de tratamento é a reposição volêmica com cristaloides intravenosos para preencher o espaço vascular dilatado. Se a hipotensão persistir após a fluidoterapia adequada, vasopressores (como noradrenalina) são indicados para restaurar o tônus vascular e a pressão arterial. A bradicardia sintomática pode exigir atropina ou, em casos refratários, marcapasso. A estabilização da coluna vertebral também é fundamental para prevenir lesões adicionais.
O choque neurogênico é caracterizado pela tríade de hipotensão (devido à vasodilatação), bradicardia (devido à perda do tônus simpático cardíaco) e pele quente e seca abaixo do nível da lesão. A ausência de taquicardia é um diferencial importante em relação a outros choques.
Embora não haja perda de volume sanguíneo real, a vasodilatação periférica no choque neurogênico cria uma "hipovolemia relativa". A infusão de cristaloides ajuda a preencher esse espaço vascular expandido, otimizando a pré-carga e a pressão arterial, antes de se recorrer a vasopressores.
Vasopressores, como a noradrenalina, são indicados se a hipotensão persistir após a reposição volêmica adequada com cristaloides. Eles são usados para restaurar o tônus vascular e a pressão arterial, mantendo a perfusão medular e cerebral.
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