IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 21 anos de idade, é levado ao hospital terciário (centro referenciado de trauma) pelos bombeiros, após mergulho em água rasa. Ao exame físico, encontra-se com colar cervical e prancha rígida, com vias aéreas pérvias, com saturação periférica de oxigênio de 96% em ar ambiente, eupneico, sem alterações ventilatórias. Ausculta cardíaca normal, com frequência cardíaca de 51bpm, pressão arterial de 68x44mmHg e tempo de enchimento capilar de 2 segundos. O abdome está flácido e indolor, com pelve estável e FAST negativo. O toque retal apresenta esfíncter hipotônico. Escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes e tetraplegia. Recebeu 1000mL de cristaloide, com manutenção dos parâmetros hemodinâmicos. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é o tratamento indicado para o quadro hemodinâmico deste paciente?
Hipotensão + Bradicardia no trauma cervical (após volemia) = Choque Neurogênico → Vasopressores.
No choque neurogênico, a perda do tônus simpático causa vasodilatação e bradicardia. Após a reposição volêmica inicial, o uso de drogas vasoativas é mandatório para restaurar a perfusão.
O choque neurogênico é uma forma de choque distributivo que ocorre tipicamente em lesões medulares acima do nível T6. A perda do efluxo simpático resulta em vasodilatação periférica maciça (redução da resistência vascular sistêmica) e perda da resposta cronotrópica cardíaca. O quadro clínico clássico é um paciente com trauma cervical, hipotenso, mas com extremidades quentes e bradicardia. O manejo inicial segue o protocolo ATLS, priorizando a estabilização da coluna e a via aérea. Após descartar hemorragia (FAST negativo, pelve estável) e realizar a ressuscitação volêmica inicial, a persistência da hipotensão deve ser tratada com vasopressores. A manutenção de uma PAM elevada é uma estratégia crítica para prevenir a lesão medular secundária por isquemia.
O choque neurogênico é um fenômeno hemodinâmico (distributivo) resultante da perda do tônus simpático após lesão medular alta (acima de T6), caracterizado por hipotensão e bradicardia. Já o choque medular é um fenômeno neurológico clínico, referindo-se à perda temporária de todos os reflexos, sensibilidade e função motora abaixo do nível da lesão medular, podendo durar dias ou semanas. Um paciente pode apresentar ambos simultaneamente após um trauma grave.
No trauma raquimedular cervical ou torácico alto, ocorre a interrupção das vias simpáticas descendentes que saem da medula entre T1 e L2. Isso deixa a inervação parassimpática do coração (nervo vago) sem oposição, resultando em bradicardia ou incapacidade de gerar uma taquicardia compensatória à hipotensão. No choque hipovolêmico, por outro lado, o sistema simpático íntegro causaria taquicardia reflexa.
As drogas vasoativas (como noradrenalina para vasoconstrição ou dopamina/dobutamina se houver necessidade de suporte inotrópico/cronotrópico) são indicadas quando a hipotensão persiste após a reposição volêmica inicial (geralmente 1-2 litros de cristaloides) e a causa é a vasoplegia neurogênica. O objetivo é manter uma Pressão Arterial Média (PAM) entre 85-90 mmHg nos primeiros 7 dias para garantir a perfusão da medula espinhal lesionada.
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