IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 28 anos de idade, foi levado pelos bombeiros para hospital terciário (centro referenciado de trauma) após mergulho em água rasa. Ao exame físico, encontra se com colar cervical e prancha rígida, com vias aéreas pérvias, saturação periférica de oxigênio de 97% em ar ambiente, eupneico, sem alterações ventilatórias. Ausculta cardíaca normal, frequência cardíaca de 54 bpm, pressão arterial de 62×44 mmHg, extremidades bem perfundidas. Exame abdominal sem alterações, com toque retal hipotônico. Apresenta abertura ocular espontânea, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, respondendo às perguntas realizadas de forma coerente. Não movimenta os membros inferiores nem superiores aos comandos verbais, porém consegue piscar quando solicitado. Não apresenta lesões externas. Recebeu 1000 mL de cristaloide, com manutenção dos parâmetros hemodinâmicos. Qual é o tratamento indicado para o manejo do quadro hemodinâmico deste paciente?
Choque neurogênico = Hipotensão + Bradicardia + Extremidades quentes (perda do tônus simpático).
O choque neurogênico resulta da perda do tônus simpático e da oposição parassimpática (nervo vago), ocorrendo tipicamente em lesões acima de T6. Após a reposição volêmica inicial cautelosa, o uso de vasopressores e inotrópicos é essencial para manter a perfusão medular.
O choque neurogênico é uma emergência médica decorrente da interrupção das vias autonômicas descendentes na medula espinhal. Clinicamente, apresenta-se como uma forma de choque distributivo. O manejo hemodinâmico visa manter uma Pressão Arterial Média (PAM) entre 85-90 mmHg nos primeiros 7 dias após a lesão para otimizar a perfusão da medula espinhal e prevenir lesões secundárias.\n\nO tratamento envolve a estabilização da coluna, oxigenação adequada e suporte circulatório. Como a bradicardia é um componente frequente, agentes com propriedades cronotrópicas e vasopressoras são ideais. A monitorização invasiva pode ser necessária para guiar a terapia e evitar a sobrecarga hídrica.
A tríade clássica consiste em hipotensão (devido à vasodilatação sistêmica por perda do tônus simpático), bradicardia (devido à perda da inervação simpática do coração, deixando o tônus vagal sem oposição) e extremidades quentes/bem perfundidas (diferente do choque hipovolêmico, onde há vasoconstrição e extremidades frias).
No choque neurogênico, o problema primário não é a perda de volume, mas sim a 'vasoplegia' (aumento do espaço vascular). A reposição volêmica inicial (1-2 litros) é feita para garantir que o paciente não esteja hipovolêmico, mas o excesso de fluidos pode levar a complicações. As drogas vasoativas (como noradrenalina ou dopamina) agem nos receptores alfa-1 para restaurar a resistência vascular sistêmica e nos receptores beta-1 para tratar a bradicardia.
Geralmente ocorre em lesões cervicais ou torácicas altas (acima de T6). Isso ocorre porque as fibras eferentes simpáticas que controlam o tônus vascular e a frequência cardíaca saem da medula espinhal entre os níveis T1 e L2. Lesões acima desses níveis interrompem o controle supraespinhal do sistema nervoso autônomo simpático.
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