CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Paciente, sexo masculino, 35 anos de idade, vítima de acidente motociclístico (queda da moto após colisão contra um poste), cursou com traumatismo cranioencefálico e torácico. Adentra na Emergência pronunciando sons incompreensíveis, localizando dor aos estímulos dolorosos, porém sem abertura ocular. Taquidispnéico, diaforético, apresentava estase de jugulares a 45º, murmúrio vesicular abolido à esquerda, com hipertimpanismo à percussão ipsilateral. À rápida inspeção, observava-se lesão contusa em couro cabeludo, com sangramento ativo e queda da língua, com grande esforço respiratório. Mucosas descoradas 3+/4+. Dados vitais à admissão, PA=70X40mmHg, pulso=140bpm, FR=40irpm. Em relação ao estado de choque desse paciente, pode-se afirmar que mais provavelmente se trata de choque:
Trauma + hipotensão + estase jugular + murmúrio abolido/hipertimpanismo → Choque obstrutivo (pneumotórax) + Choque hipovolêmico (hemorragia).
A coexistência de sinais de choque hipovolêmico (palidez, taquicardia, hipotensão) com sinais de aumento da pressão intratorácica (estase jugular, hipertimpanismo) é a marca registrada do choque misto no trauma. A estase jugular em um paciente hipotenso é um sinal de alarme para choque obstrutivo.
O manejo do paciente politraumatizado exige uma avaliação rápida e sistemática, seguindo os preceitos do ATLS (Advanced Trauma Life Support). A identificação e o tratamento das causas de choque são prioritários na avaliação primária (o 'C' de circulação). Embora o choque hipovolêmico hemorrágico seja o mais comum no trauma, outras etiologias, como o choque obstrutivo, devem ser prontamente reconhecidas. O choque obstrutivo ocorre quando há um bloqueio mecânico ao enchimento ou esvaziamento cardíaco, como no pneumotórax hipertensivo ou no tamponamento cardíaco. O caso descrito ilustra um cenário de choque misto. A história de trauma, palidez e taquicardia extrema apontam para hemorragia (choque hipovolêmico). No entanto, a presença de estase jugular, murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo são sinais patognomônicos de pneumotórax hipertensivo (choque obstrutivo). Nessa situação, o ar aprisionado no espaço pleural comprime o pulmão e desvia o mediastino, colabando a veia cava e impedindo o retorno venoso ao coração, o que causa a estase jugular e a hipotensão. O tratamento deve ser simultâneo: descompressão torácica imediata para aliviar a obstrução e reposição volêmica agressiva para tratar a hipovolemia, seguida do controle da fonte de sangramento.
Os sinais incluem insuficiência respiratória grave, desvio de traqueia contralateral (sinal tardio), murmúrio vesicular abolido, hipertimpanismo à percussão no hemitórax afetado, hipotensão e estase jugular.
A conduta é a descompressão torácica imediata com agulha, antes mesmo da confirmação radiológica. Realiza-se a punção no 5º espaço intercostal, linha axilar anterior, ou no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, seguida de drenagem torácica definitiva.
Porque seu estado reflete a pressão de enchimento do coração direito. No choque hipovolêmico, as jugulares estão colabadas devido à baixa volemia. No choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco), elas estão túrgidas (estase) devido ao impedimento do retorno venoso.
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