INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
Um homem de 21 anos de idade está internado no pronto-socorro de um hospital terciário após adequada atenção pré-hospitalar e remoção feita pelo SAMU local. Ele foi vítima de acidente de trânsito devido à queda de moto, ocorrido há 15 horas, e apresenta traumatismo raquimedular cervical grave. Ao repetir o exame físico do paciente, o médico constata o retorno do reflexo bulbocavernoso ainda nas primeiras 24 horas do evento traumático. O que sugere este último achado clínico?
Retorno do reflexo bulbocavernoso = fim do choque medular → permite avaliação definitiva da lesão.
O choque medular é um estado transitório de arreflexia flácida. Seu término é marcado pelo retorno dos reflexos sacrais, permitindo a classificação real da lesão neurológica.
O traumatismo raquimedular (TRM) exige uma compreensão clara das fases de recuperação neurológica. O choque medular mascara o real déficit neurológico do paciente, pois a arreflexia impede a distinção entre uma interrupção funcional temporária e uma transecção anatômica ou funcional permanente. A avaliação sistemática dos reflexos sacrais é o padrão-ouro para monitorar a evolução desse estado. Na prática do pronto-socorro, o retorno do reflexo bulbocavernoso é o marco clínico que encerra o período de incerteza diagnóstica. Uma vez que o reflexo está presente, qualquer déficit motor ou sensitivo remanescente é considerado reflexo da lesão medular real. Isso permite a aplicação precisa da escala ASIA (American Spinal Injury Association) para definir o prognóstico e planejar a reabilitação.
O choque medular é um estado clínico que ocorre imediatamente após uma lesão medular aguda, caracterizado pela perda temporária de toda a atividade reflexa, motora e sensorial abaixo do nível da lesão. Clinicamente, o paciente apresenta paralisia flácida e arreflexia total, incluindo a ausência de reflexos autonômicos. É importante notar que este é um fenômeno eletrofisiológico e não hemodinâmico. A duração é variável, geralmente durando de 24 a 72 horas, mas pode persistir por semanas. O diagnóstico de lesão medular completa ou incompleta só pode ser estabelecido com segurança após a resolução do choque medular.
O reflexo bulbocavernoso (contração do esfíncter anal ao comprimir a glande ou clitóris, ou tracionar a sonda vesical) é um dos primeiros reflexos espinais a retornar após o choque medular. Sua presença indica que o arco reflexo sacro (S2-S4) está íntegro e que a fase de choque medular terminou. Se o reflexo retornou e o paciente ainda não apresenta função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão, a lesão é classificada como completa (ASIA A). Se o reflexo estiver ausente, o paciente ainda está em choque medular e o prognóstico neurológico final não pode ser determinado.
Embora os nomes sejam parecidos, são entidades distintas. O choque medular refere-se à perda de reflexos e função motora/sensitiva após trauma medular (fenômeno neurológico). Já o choque neurogênico é um tipo de choque distributivo que ocorre em lesões cervicais ou torácicas altas (acima de T6), resultando na perda do tônus simpático. Clinicamente, o choque neurogênico manifesta-se com a tríade clássica de hipotensão, bradicardia e vasodilatação periférica (extremidades quentes), exigindo suporte hemodinâmico com fluidos e, frequentemente, vasopressores com ação alfa e beta-adrenérgica.
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