Santa Casa de Campo Grande (MS) — Prova 2023
Paciente de 87 anos foi vítima de acidente automobilístico em rodovia de alta energia cinética. É transferido ao centro de trauma mais próximo por equipe de resgate avançado. Durante o transporte apresentou sinais clínicos de choque e recebeu 1000ml de ringer lactato aquecido e 1g de ácido tranexâmico. Foi admitido em prancha rígida, com colar cervical, acesso venoso periférico calibroso, sonda vesical de demora e máscara de oxigênio com fluxo de 10l/min. Sinais vitais da admissão: Frequência cardíaca: 60 bpm Pressão arterial: 70 x 30 mmHg Frequência respiratória: 33 ipm Saturação periférica de oxigênio: 98% Temperatura axilar: 35,3°C. Atendimento primário: A – Via aérea pérvia, com colar cervical adequado; B – Expansibilidade torácica simétrica, ausência de hematomas ou crepitações. Som claropulmonar à percussão. Murmúrio presente bilateral sem ruídos adventícios. FR: 33ipm. Saturação de oxigênio: 98% com máscara a 10l/min; C – Hipotenso. Normocardico. Extremidades frias, mal perfundidas, com pulsos filiformes. Descorado. Desidratado. Bulhas arrítmicas, normofonéticas, sem sopros audíveis. Ausência de estase jugular. Diurese de 5ml/h até então; D – Pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. Abertura ocular ao chamado, obedece a comandos verbais, ansioso e confuso; E – Hipotérmico, em prancha rígida e com manta térmica. Sem outras lesões ameaçadoras à vida aparente. Sem alergias. Em uso regular de carvedilol, furosemida, espironolactona, ácido 9cetilsalicílico, rosuvastatina e warfarina devido à insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Última refeição há 2 horas. Houve grande deformidade dos veículos envolvidos com óbito no local. Notado na avaliação secundária grande lesão de couro cabeludo sem sangramento ativo. Dor abdominal importante à palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal. Pelve fechada. Sem lesões aparentes de ossos longos. Solicitadas radiografias de tórax e pelve (abaixo): Assinale a correta.
Trauma + Hipotensão + Normocardia (em uso de BB) + Má perfusão = Choque hipovolêmico grave.
Pacientes idosos em uso de betabloqueadores podem não apresentar taquicardia no choque hipovolêmico, mascarando a gravidade. A hipotensão persistente e sinais de má perfusão, mesmo com normocardia, indicam choque grave que requer transfusão e controle da fonte de sangramento.
O choque hipovolêmico é a principal causa de morte evitável no trauma, sendo crucial seu reconhecimento e manejo rápido. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), que preconiza a abordagem sistemática da via aérea, respiração, circulação, disfunção neurológica e exposição. No contexto circulatório, a hipotensão (PA 70x30 mmHg) e sinais de má perfusão (extremidades frias, pulsos filiformes, descorado, diurese reduzida) são indicativos de choque grave. A classificação do choque hemorrágico pelo ATLS em graus I a IV baseia-se na perda volêmica estimada e nos parâmetros fisiológicos. O paciente em questão, com hipotensão e má perfusão, mesmo com frequência cardíaca normocárdica (60 bpm), sugere um choque hipovolêmico grave (grau III ou IV). A normocardia, neste caso, é um achado crítico, pois o uso de carvedilol (betabloqueador) atenua a resposta taquicárdica compensatória, comum em pacientes idosos, mascarando a real gravidade do quadro. A conduta imediata para choque hipovolêmico grave inclui a reposição volêmica agressiva, preferencialmente com hemocomponentes (protocolo de transfusão maciça se necessário), e a identificação e controle rápido da fonte de sangramento. Ferramentas como o ultrassom FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) são essenciais para detectar sangramento intra-abdominal ou pericárdico. Em casos de instabilidade hemodinâmica persistente e FAST positivo ou suspeita clínica, a laparotomia exploradora ou outros procedimentos cirúrgicos para controle do sangramento são mandatórios. O ácido tranexâmico, já administrado, é um antifibrinolítico que reduz a mortalidade em pacientes traumatizados com sangramento significativo.
O choque hipovolêmico é classificado em graus I a IV pelo ATLS, com base na perda volêmica estimada e nos parâmetros fisiológicos como frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e débito urinário. Hipotensão e má perfusão indicam graus mais avançados e maior gravidade.
A conduta inicial inclui controle da via aérea e ventilação, acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides, administração de ácido tranexâmico e, em choque grave, transfusão de hemocomponentes e identificação/controle rápido da fonte de sangramento, seja cirúrgico ou por embolização.
Pacientes idosos têm menor reserva fisiológica e resposta adrenérgica atenuada devido ao envelhecimento. Betabloqueadores bloqueiam a resposta taquicárdica compensatória do coração, mascarando a gravidade do choque, tornando a hipotensão e a má perfusão sinais mais críticos para avaliação.
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