Politraumatizado com Choque: Manejo de Fraturas Instáveis

Santa Casa de Barra Mansa (RJ) — Prova 2015

Enunciado

Homem, 40a, vítima de acidente automobilístico há 30 minutos, foi trazido pelo SAMU à unidade de emergência. Exame físico: descorado 3+/4+, consciente, Glasgow = 13, PA = 70 x 40 mmHg, FC = 140 bpm. Abdome: dor à palpação profunda, sem irritação peritoneal. Bacia: dor à mobilização, com sinal de instabilidade. Exames complementares: Hb = 6 mg/dl, Tomografia computadorizada: hematoma retroperitoneal e disjunção do anel pélvico de 6 cm. Radiografias: com fratura fechada da diafisária de fêmur esquerdo. Após infusão de 2.000 ml de cristaloide: FC = 150 bpm e PA = 65 x 35 mmHg. ALÉM DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA, A CONDUTA MAIS CORRETA É:

Alternativas

1. A) Fixador externo no fêmur e na pelve.
2. B) Tala gessada inguinopodálica e fixador externo pélvico.
3. C) Osteossíntese imediata com haste intramedular ou placa no fêmur e fixador externo na pelve.
4. D) Tração esquelética no fêmur, repouso no leito com amarra de lençóis para pelve.

Pérola Clínica

Politrauma com choque refratário e fraturas instáveis de pelve/fêmur → controle de danos com fixação externa imediata.

Resumo-Chave

O paciente apresenta choque hipovolêmico refratário a fluidos com múltiplas fraturas instáveis (pelve e fêmur) e hematoma retroperitoneal, indicando sangramento ativo. A prioridade é o controle do sangramento. A fixação externa da pelve e do fêmur é uma medida de controle de danos que estabiliza as fraturas, reduz o espaço para sangramento e melhora a resposta hemodinâmica, sendo crucial antes da osteossíntese definitiva.

Contexto Educacional

O manejo do paciente politraumatizado com choque hipovolêmico é uma emergência médica que exige uma abordagem sistemática e rápida, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). A instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica, especialmente na presença de fraturas de pelve e fêmur, indica sangramento ativo e maciço. Fraturas de pelve instáveis são particularmente perigosas devido ao grande potencial de sangramento retroperitoneal, que pode ser de difícil controle. Fraturas de fêmur também podem causar perda sanguínea significativa. Nesses cenários, a prioridade é o controle do sangramento para reverter o choque. A fixação externa da pelve e do fêmur é uma estratégia de controle de danos ortopédico. Ela estabiliza as fraturas, reduz o volume do espaço onde o sangramento pode ocorrer (especialmente na pelve) e diminui a dor, contribuindo para a estabilização hemodinâmica. A osteossíntese definitiva é postergada para um segundo momento, quando o paciente estiver fisiologicamente mais estável, minimizando os riscos de uma cirurgia prolongada em um paciente em choque.

Perguntas Frequentes

Qual a prioridade no manejo de um politraumatizado com choque hipovolêmico e fraturas instáveis?

A prioridade é o controle do sangramento. Além da reposição volêmica, a fixação externa imediata da pelve e do fêmur é crucial para estabilizar as fraturas e reduzir o espaço para hemorragia.

Por que a fixação externa é preferível à osteossíntese imediata em pacientes instáveis?

A fixação externa é uma medida de controle de danos que estabiliza rapidamente as fraturas com menor tempo cirúrgico e menor invasividade, sendo mais segura para pacientes hemodinamicamente instáveis, postergando a osteossíntese definitiva para quando o paciente estiver estável.

Como a fratura de pelve instável contribui para o choque hipovolêmico?

Fraturas de pelve instáveis podem causar sangramento maciço no espaço retroperitoneal devido à lesão de vasos sanguíneos e ao grande volume que a pelve pode acomodar, levando rapidamente ao choque hipovolêmico.

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