UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019
Homem, 18a, vítima de capotamento de carro, admitido após 40 minutos do trauma em prancha rígida e colar cervical. Exame físico: Escala de coma de Glasgow= 15, FR= 22irpm; FC= 126bpm; PA= 96x60 mmHg; Oximetria de pulso= 96% (máscara de O₂); Membros: fratura exposta de fêmur esquerdo sem sangramento ativo, com pulso distal presente. Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST)= negativo. A CONDUTA É:
Trauma com hipotensão e fratura de fêmur → Reposição volêmica inicial com cristaloides aquecidos; considerar hemoderivados se persistir instabilidade.
O paciente apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão) após trauma, com uma fratura de fêmur que pode causar perda volêmica significativa. A conduta inicial no trauma é a reposição volêmica com cristaloides aquecidos. Hemoderivados são indicados se houver falha na resposta inicial ou sinais de hemorragia maciça, preferencialmente tipo específico após tipagem.
O manejo do paciente politraumatizado com sinais de choque hipovolêmico é uma emergência médica que exige uma abordagem rápida e sistemática, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support). A avaliação inicial foca na estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. A hipotensão e taquicardia em um paciente traumatizado, especialmente com fraturas de ossos longos como o fêmur, indicam perda volêmica significativa, mesmo que o FAST seja negativo, pois a fratura de fêmur pode levar à perda de até 1,5-2 litros de sangue. A conduta inicial para o choque hipovolêmico no trauma é a reposição volêmica agressiva com soluções cristaloides isotônicas, como soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato, preferencialmente aquecidas para evitar hipotermia. A resposta do paciente a essa infusão inicial (geralmente 1-2 litros em adultos) deve ser monitorada de perto. Se o paciente permanecer instável ou piorar, a necessidade de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) torna-se iminente, idealmente após tipagem sanguínea e prova cruzada. A decisão de transfundir hemoderivados deve ser baseada na resposta clínica à fluidoterapia inicial, nos sinais de hemorragia persistente e nos resultados laboratoriais (hemoglobina, coagulograma). O ácido tranexâmico pode ser considerado em pacientes com trauma grave e sangramento significativo, mas não substitui a reposição volêmica e de hemoderivados. O protocolo de transfusão maciça é acionado em casos de hemorragia exanguinante, quando há necessidade de grande volume de hemoderivados em curto período, e não apenas por um "ABC Score" positivo isolado.
Aquecer os cristaloides é crucial no trauma para prevenir ou minimizar a hipotermia, que é uma das componentes da "tríade letal" (acidose, coagulopatia e hipotermia). A hipotermia pode agravar a coagulopatia e a acidose, piorando o prognóstico do paciente traumatizado.
A transfusão de hemoderivados deve ser considerada em pacientes traumatizados que não respondem adequadamente à reposição inicial com cristaloides, que apresentam sinais de hemorragia maciça persistente, ou que têm evidência laboratorial de coagulopatia significativa. A tipagem sanguínea é ideal antes da transfusão.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame ultrassonográfico rápido realizado à beira do leito para identificar líquido livre (sangue) em cavidades como pericárdio, peritônio e espaços pleurais. É uma ferramenta útil para detectar hemorragias internas significativas, mas um FAST negativo não exclui sangramento em outras regiões, como retroperitônio ou fraturas.
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