FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2024
Homem de 24 anos sofreu capotamento de motocicleta e foi trazido ao Hospital de Trauma pelo SAMU. Ao exame, observou-se que o paciente estava com colar cervical, falando espontaneamente, sem estase jugular. Encontrava-se taquicárdico (FC: 131 bpm), hipocorado, PA: 85 x 50 mmHg, pouco agitado, com escoriações em abdome superior e tórax. BRNF. Sobre o caso, pode-se afirmar corretamente:
Hipotensão + Taquicardia + Trauma abdominal fechado → Choque hipovolêmico (hemoperitônio) até que se prove o contrário.
Em pacientes jovens com trauma fechado de alta energia, a taquicardia e hipotensão são sinais clássicos de choque hipovolêmico classe III ou IV. O abdome é um 'sítio oculto' frequente de hemorragia, com o baço sendo o órgão mais lesado.
O atendimento inicial ao politraumatizado segue a sistematização do ABCDE do ATLS. No cenário de um trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia), a principal suspeita deve ser o choque hipovolêmico por hemoperitônio. O abdome é uma cavidade que pode albergar grandes volumes de sangue sem distensão externa óbvia nas fases iniciais. O baço e o fígado são os órgãos mais frequentemente acometidos. A agitação psicomotora observada no paciente é um sinal precoce de hipoperfusão cerebral decorrente do choque, e não necessariamente um trauma cranioencefálico isolado. É crucial diferenciar o choque hipovolêmico do choque obstrutivo (como no pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco). No pneumotórax hipertensivo, haveria desvio de traqueia e turgência jugular (ausente no caso). No tamponamento, a tríade de Beck (hipotensão, bulhas abafadas e turgência jugular) é o sinal clássico, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é a ferramenta de escolha à beira-leito para identificar líquido livre na cavidade abdominal ou pericárdica em pacientes instáveis.
O ATLS classifica o choque hemorrágico em quatro classes baseadas na perda volêmica estimada. A Classe I envolve perda de até 15% (750ml), com sinais vitais estáveis. A Classe II (15-30%) apresenta taquicardia e redução da pressão de pulso. A Classe III (30-40%) é marcada por hipotensão franca, taquicardia acentuada e alteração do estado mental (agitação/confusão). A Classe IV (>40%) representa choque grave com risco iminente de morte, oligúria extrema e letargia. O paciente do caso, com PA 85x50 mmHg e FC 131 bpm, enquadra-se no choque Classe III, exigindo ressuscitação volêmica imediata e controle da fonte de sangramento.
O baço é o órgão sólido mais comumente lesionado em traumas abdominais não penetrantes (fechados), como acidentes automobilísticos e quedas. Sua localização no quadrante superior esquerdo, sob o gradil costal inferior, o torna vulnerável a impactos diretos ou desacelerações bruscas que causam avulsão de seu pedículo vascular ou lacerações capsulares. O diagnóstico é sugerido pela dor no hipocôndrio esquerdo (sinal de Kehr) e sinais de irritação peritoneal se houver hemoperitônio volumoso. A estabilidade hemodinâmica dita se o tratamento será conservador (em centros de trauma) ou cirúrgico (esplenectomia ou colorrafia).
O pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico estritamente clínico e constitui uma emergência médica que não deve aguardar confirmação radiológica. Os sinais clássicos incluem insuficiência respiratória grave, desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular unilateral e hipotensão (devido à redução do retorno venoso). A conduta imediata é a descompressão torácica por agulha (toracocentese) no 5º espaço intercostal, linha axilar anterior (em adultos), seguida obrigatoriamente pela drenagem torácica em selo d'água. Retardar o tratamento para realizar um raio-X pode levar à parada cardiorrespiratória por choque obstrutivo.
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