SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Paciente feminina, 60 anos, atendida na emergência por diarreia aquosa volumosa e vômitos, apresentando pressão arterial sistólica 80 mmHg, frequência cardíaca 120 bpm, diurese 60 ml em três horas (peso 80 kg) e discretos estertores crepitantes em bases pulmonares após reposição de 2000 ml de cristaloide. Qual a melhor conduta a ser realizada na sequência?
Choque hipovolêmico com sinais de sobrecarga hídrica após fluidos → iniciar vasopressor (Norepinefrina).
A paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, oligúria) que não respondeu adequadamente a 2L de cristaloide e já mostra sinais de sobrecarga (estertores). Neste cenário, a prioridade é iniciar um vasopressor para manter a perfusão, sendo a norepinefrina a primeira escolha.
O choque hipovolêmico é uma condição grave caracterizada pela redução do volume intravascular efetivo, levando à hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. É frequentemente causado por perdas gastrointestinais (diarreia, vômitos), hemorragias ou grandes queimaduras. O reconhecimento precoce e a reposição volêmica agressiva com cristaloides são as pedras angulares do tratamento inicial. No entanto, alguns pacientes podem não responder adequadamente à reposição volêmica inicial ou desenvolver sinais de sobrecarga hídrica, como estertores crepitantes, indicando que a continuação da infusão de fluidos pode ser prejudicial. Nesses casos, o choque é considerado refratário a fluidos. A fisiopatologia envolve a incapacidade do sistema cardiovascular de manter a perfusão apesar do volume, seja por disfunção miocárdica induzida pelo choque ou por perdas contínuas. A conduta para o choque hipovolêmico refratário com sinais de sobrecarga volêmica é a introdução de vasopressores, sendo a norepinefrina a droga de escolha. Ela atua aumentando a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial média, melhorando a perfusão dos órgãos vitais. O objetivo é restaurar a pressão de perfusão enquanto se evita a sobrecarga de volume, que pode agravar a lesão pulmonar e renal.
Sinais de choque persistentes (hipotensão, taquicardia, oligúria) após a administração de volume adequado de fluidos, frequentemente acompanhados de sinais de sobrecarga hídrica como estertores pulmonares.
A norepinefrina é o vasopressor de primeira linha recomendado para a maioria dos tipos de choque, incluindo o choque hipovolêmico refratário, devido ao seu perfil de segurança e eficácia.
A administração excessiva de fluidos em pacientes com sinais de sobrecarga hídrica pode levar a edema pulmonar, disfunção cardíaca e renal, e piora do prognóstico, sem melhorar a perfusão tecidual.
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