Choque Pós-Operatório: Análise Hemodinâmica e Conduta

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2026

Enunciado

Paciente Masculino, 63 anos, diabético e hipertenso, submetido à colectomia esquerda eletiva (neoplasia de cólon esquerdo). Devido à hemorragia acidental, a perda sanguínea estimada foi de 2300 mL e o tempo cirúrgico se estendeu por 6 horas. Admitido em UTI para cuidados pósoperatórios sob analgossedação, ventilação mecânica invasiva e uso de noradrenalina 0,3 mcg/kg/min. Cateter venoso central em veia jugular interna direita, linha arterial em artéria radial direita, mantido com colostomia e dreno de vigilância abdominal. Os dados hemodinâmicos referentes às 4 primeiras horas em UTI estão representados abaixo: | Variável | Admissão | 2ª hora | 4ª hora | |-----------------------|----------|---------|---------| | FC (bpm) | 85 | 110 | 125 | | PAS/PAD (mmHg) | 120/70 | 110/60 | 100/55 | | Diurese (ml/kg/h) | - | 0.5 | 0.2 | | PVC (mmHg) | 12 | 7 | 4 | | Sat central O₂ (%) | 79 | 60 | 58 | | P(v-a) CO₂ (mmHg) | 6 | 7 | 10 | Qual seria a conduta mais adequada?

Alternativas

1. A) Otimização de vasopressor, introdução de inotrópico, contactar cirurgião para avaliar reabordagem cirúrgica.
2. B) Expansão volêmica com solução cristaloide, iniciar furosemida endovenosa para estimulo diurético e controle de glicemia.
3. C) Expansão volêmica com solução cristaloide, avaliar necessidade de transfusão de hemocomponentes e otimização de vasopressor.
4. D) Expansão volêmica com solução coloide, avaliar necessidade transfusão de hemocomponentes e solicitar a presença do cirurgião.

Pérola Clínica

↓PVC + ↓ScvO2 + ↑P(v-a)CO2 → Choque hipovolêmico/baixa oferta (DO2).

Resumo-Chave

A deterioração hemodinâmica com queda da PVC e ScvO2, associada ao aumento do gap de CO2, indica hipovolemia persistente e necessidade de expansão e sangue.

Contexto Educacional

O manejo do choque no pós-operatório imediato de grandes cirurgias exige interpretação multimodal. O paciente apresenta sinais de choque distributivo/hipovolêmico: taquicardia compensatória, hipotensão progressiva, oligúria e acidose metabólica latente. A monitorização mostra uma queda na pré-carga (PVC) e sinais de hipoperfusão tecidual. A conduta baseia-se na 'Early Goal-Directed Therapy' adaptada: expansão volêmica com cristaloides para atingir metas de pré-carga, avaliação de hemoglobina para garantir DO2 adequado (transfusão se necessário) e ajuste de vasopressores. O cirurgião deve estar ciente, mas a prioridade imediata na UTI é a estabilização hemodinâmica baseada nos dados de fluxo e saturação central.

Perguntas Frequentes

O que significa a queda da ScvO2 para 58%?

A Saturação Venosa Central de Oxigênio (ScvO2) reflete o equilíbrio entre a oferta (DO2) e o consumo (VO2) de oxigênio. Um valor normal é > 70%. A queda para 58% indica que os tecidos estão extraindo mais oxigênio do que o normal devido a uma oferta insuficiente, geralmente causada por baixo débito cardíaco (hipovolemia) ou baixa hemoglobina (anemia pós-hemorrágica).

Qual a importância do P(v-a)CO2 (Gap de CO2)?

O gradiente venoarterial de CO2 é um marcador de fluxo sanguíneo. Valores acima de 6 mmHg sugerem que o débito cardíaco é insuficiente para 'lavar' o CO2 produzido pelos tecidos. No caso clínico, o aumento de 6 para 10 mmHg confirma que o paciente está em um estado de baixo fluxo, reforçando a necessidade de otimização do volume sistólico.

Por que a expansão com cristaloide é a primeira escolha?

A queda da PVC (de 12 para 4 mmHg) e a redução da diurese (oligúria) são sinais clássicos de hipovolemia. Em um contexto de hemorragia intraoperatória de 2300 mL, a prioridade é restaurar o volume intravascular com cristaloides e avaliar a necessidade de hemácias para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio, visando normalizar a ScvO2 e o gap de CO2.

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