Choque Hipovolêmico Pós-Operatório: Manejo Inicial e Fluidoterapia

HMAR - Hospital Memorial Arthur Ramos (AL) — Prova 2020

Enunciado

Paciente 70 anos, admitido em terapia intensiva após esofagectomia subtotal trans-hiatal convencional por carcinoma espinocelular de terço médio. Está sedado, em ventilação mecânica, com doses de analgésico otimizadas apresentando frequência cardíaca de 135 bpm, pressão arterial média de 55 mmHg, Sat O2 99% com FiO2 a 40%. Gasometria arterial: pH: 7,30; pO2: 90; pCO2: 35; HCO3: 14. A melhor conduta neste caso é:

Alternativas

1. A) expansão com albumina humana 10%.
2. B) prescrever noradrenalina (0,3 mcg/kg/min).
3. C) administrar bicarbonato de sódio 8,4%.
4. D) expansão volêmica com Ringer Lactato ou Cloreto de Sódio 0,9%.

Pérola Clínica

Pós-operatório, taquicardia, hipotensão, PAM baixa, acidose metabólica (HCO3 baixo) → choque hipovolêmico, iniciar expansão volêmica.

Resumo-Chave

O paciente apresenta sinais de choque (taquicardia, hipotensão, PAM baixa) e acidose metabólica com HCO3 baixo, indicando hipoperfusão tecidual e provável choque hipovolêmico, comum no pós-operatório de grandes cirurgias. A conduta inicial é a expansão volêmica agressiva com cristaloides para restaurar a perfusão.

Contexto Educacional

O choque hipovolêmico é uma das causas mais comuns de instabilidade hemodinâmica no pós-operatório de grandes cirurgias, como a esofagectomia. Caracteriza-se por uma redução crítica do volume intravascular, levando à perfusão tecidual inadequada e disfunção orgânica. A identificação precoce e o tratamento agressivo são cruciais para a sobrevida do paciente. A fisiopatologia envolve a perda de volume (sangue, fluidos) que pode ocorrer por sangramento cirúrgico, sequestro de fluidos para o terceiro espaço, ou perdas gastrointestinais. Clinicamente, o paciente apresenta taquicardia, hipotensão (PAM < 65 mmHg), oligúria e sinais de hipoperfusão. A gasometria arterial frequentemente revela acidose metabólica com ânion gap elevado devido ao acúmulo de lactato. A conduta inicial e mais importante é a reposição volêmica rápida com cristaloides (Ringer Lactato ou Cloreto de Sódio 0,9%) em bolus, guiada por parâmetros hemodinâmicos e de perfusão. Vasopressores devem ser considerados apenas após a otimização da volemia, caso a hipotensão persista. O monitoramento contínuo da resposta à fluidoterapia é essencial para evitar sobrecarga hídrica.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais de choque hipovolêmico em um paciente pós-operatório?

Os sinais incluem taquicardia, hipotensão (PAM < 65 mmHg), oligúria, tempo de enchimento capilar prolongado, pele fria e pegajosa, e alterações do nível de consciência.

Por que a acidose metabólica com HCO3 baixo é um achado comum no choque hipovolêmico?

A hipoperfusão tecidual leva à isquemia e metabolismo anaeróbico, resultando na produção excessiva de lactato e outros ácidos, que consomem o bicarbonato e causam acidose metabólica.

Qual a diferença entre Ringer Lactato e Cloreto de Sódio 0,9% na expansão volêmica inicial?

Ambos são cristaloides eficazes para expansão volêmica. O Ringer Lactato é uma solução balanceada com eletrólitos e lactato (precursor de bicarbonato), enquanto o Cloreto de Sódio 0,9% é uma solução salina isotônica. A escolha pode depender da presença de hipercloremia ou distúrbios eletrolíticos.

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