MedEvo Simulado — Prova 2026
Um lactente de 14 meses é levado à Unidade de Pronto Atendimento com história de diarreia líquida profusa e diversos episódios de vômitos há 2 dias, sem conseguir aceitar ingestão oral. A mãe relata que a criança está "muito caidinha" e não urina há mais de 12 horas. Ao exame físico, o paciente apresenta-se letárgico, com fontanela deprimida, mucosas secas e olhos encovados. Os sinais vitais revelam frequência cardíaca de 175 bpm, pressão arterial de 62/38 mmHg, frequência respiratória de 42 irpm e tempo de enchimento capilar de 5 segundos, com pulsos periféricos filiformes. Com base no quadro clínico apresentado, a conduta imediata mais adequada é:
Choque descompensado (hipotensão + TEC >3s) → Expansão imediata com 20 mL/kg de SF 0,9%.
O reconhecimento precoce do choque hipovolêmico em lactentes, caracterizado por hipotensão e perfusão lentificada, exige ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides para restaurar o débito cardíaco.
O choque hipovolêmico por perdas gastrointestinais (diarreia e vômitos) continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade infantil em países em desenvolvimento. A fisiopatologia envolve a redução drástica do volume intravascular, levando à queda do retorno venoso e, consequentemente, do volume sistólico e débito cardíaco. Inicialmente, mecanismos compensatórios como taquicardia intensa e vasoconstrição periférica mantêm a pressão arterial (choque compensado), mas a persistência da perda leva à falência desses mecanismos, resultando em hipotensão (choque descompensado). O tratamento foca na restauração rápida da perfusão tecidual para evitar a acidose metabólica grave e a disfunção de múltiplos órgãos. A escolha do cristaloide isotônico é baseada na sua capacidade de permanecer no espaço intravascular por mais tempo em comparação com soluções hipotônicas ou glicosadas. A monitorização contínua dos sinais vitais e do débito urinário é essencial para guiar a terapia e decidir o momento de transição para a fase de manutenção e reposição de perdas contínuas.
O choque descompensado é marcado pela queda da pressão arterial sistólica, que em lactentes de 1 a 12 meses é definida como menor que 70 mmHg. Além da hipotensão, observam-se sinais claros de má perfusão tecidual, como tempo de enchimento capilar (TEC) superior a 3 segundos, pulsos periféricos finos ou ausentes, alteração do nível de consciência (letargia ou coma) e oligúria persistente (ausência de diurese por mais de 12 horas). O reconhecimento deve ser clínico e imediato, pois a hipotensão é um sinal tardio na pediatria e frequentemente precede a parada cardiorrespiratória iminente. Em crianças, a reserva fisiológica permite manter a pressão arterial até perdas volêmicas de 25-30%, tornando a hipotensão um sinal de gravidade extrema que exige intervenção imediata para evitar o colapso irreversível.
A conduta padrão para o choque hipovolêmico é a administração de bolus de cristaloide isotônico, preferencialmente Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato. A dose recomendada é de 20 mL/kg, administrada por via intravenosa ou intraóssea o mais rápido possível (em 5 a 20 minutos). A resposta clínica deve ser reavaliada rigorosamente após cada expansão, observando a melhora da frequência cardíaca, a redução do tempo de enchimento capilar, a melhora do nível de consciência e a estabilização da pressão arterial. Em casos de choque refratário, o bolus pode ser repetido até 60 mL/kg antes de considerar o uso de drogas vasoativas, sempre monitorando sinais de sobrecarga volêmica, como hepatomegalia ou estertores crepitantes pulmonares.
A regra de Holliday-Segar foi desenhada exclusivamente para o cálculo da hidratação de manutenção basal, ou seja, para repor as perdas insensíveis e a produção de urina em pacientes hemodinamicamente estáveis. Ela não contempla a reposição de déficits prévios significativos ou a restauração da volemia em estados de choque circulatório. Tentar tratar um choque com taxas de infusão baseadas na manutenção resultará em sub-hidratação crítica e progressão da falência orgânica. Na emergência, o foco é a 'fase de expansão' ou 'ressuscitação', que utiliza volumes rápidos e elevados para preencher o compartimento intravascular, diferindo totalmente da lógica de manutenção hídrica diária que visa apenas o equilíbrio hidroeletrolítico fisiológico.
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