USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Você faz parte da equipe do SAMU e é acionado num buffet infantil. Ao chegar ao local, a organizadora da festa explica que João, 5 anos de idade, há poucos minutos iniciou quadro de vômitos e diarreia aquosa de início súbito. Após a diarreia, evoluiu com quadro de cansaço e hipoatividade. Os pais da criança não estão presentes na festa, mas sabe-se que a criança tem asma, sem necessidade de uso de medicação contínua.Ao Exame Clínico: Regular estado geral, descorado 2+/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril Hipoativo, reativo, sem sinais meníngeos, Escala de Coma de Glasgow: 15Exame pulmonar: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente com sibilos difusos, tempo expiratório prolongado, tiragem subdiafragmática leve, FR: 40 irpm, Sat 90% em ar ambienteExame cardiovascular: BRNF em 2 tempos sem sopros, FC: 162 bpm, pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, PA: 72 x 58 mmHg.Exame abdominal: RHA+, abdome flácido, plano, com dor leve a palpação difusa, um pouco mais intensa em epigástrio.Pele xerótica, com presença de lesões liquenificadas em pescoço, fossa cubital e fossa poplítea, sem exsudação, sem sinais flogísticos. Restante do exame clínico sem alterações. Peso: 20 kgRealizadas as medidas iniciais pertinentes, o paciente chegou ao hospital da seguinte forma: Regular estado geral, descorado 1+/4+, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. Mais ativo em relação a chegada, reativo, sem sinais meníngeos, Escala de Coma de Glasgow: 15xame pulmonar: Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente sem sibilos, sem sinais de desconforto respiratório, FR: 20 irpm, Sat 98% em ar ambiente Exame cardiovascular: BRNF em 2 tempos sem sopros, FC: 96 bpm, pulsos periféricos fortes, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, PA 88 x 62 mmHgExame abdominal: RHA+, abdome flácido, plano, com dor a palpação difusa, mais intensa em epigástrio. Pele xerótica, com presença de lesões liquenificadas em pescoço, fossa cubital e fossa poplítea, sem exsudação, sem sinais flogísticos. Restante do exame clínico sem alteraçõesIndique as condutas necessárias para a continuidade do tratamento do quadro em questão.
Criança com vômitos/diarreia + TEC > 3s + pulsos finos + hipotensão → Choque hipovolêmico.
O quadro clínico de João, com vômitos e diarreia súbita, desidratação grave (TEC 4s, pulsos finos, hipotensão, taquicardia) e hipoatividade, é compatível com choque hipovolêmico. A asma agudizada é um achado concomitante que também requer atenção. As condutas iniciais devem focar na estabilização hemodinâmica e respiratória.
O choque hipovolêmico em pediatria é uma emergência médica grave, frequentemente causada por desidratação severa devido a gastroenterites, queimaduras ou hemorragias. Em crianças, a capacidade de compensação é alta, e a hipotensão é um sinal tardio, indicando choque descompensado. A identificação precoce de sinais como taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), pulsos finos e alteração do nível de consciência é crucial para um manejo eficaz. A fisiopatologia envolve a perda de volume intravascular, levando à diminuição do débito cardíaco e perfusão tecidual inadequada. O diagnóstico é clínico, baseado na história e exame físico. A presença de vômitos e diarreia súbita, associada a sinais de hipoperfusão (TEC 4s, pulsos finos, PA 72x58 mmHg, FC 162 bpm em criança de 5 anos), confirma o choque hipovolêmico. A asma agudizada concomitante (sibilos difusos, FR 40 irpm, Sat 90%) adiciona complexidade ao quadro, exigindo atenção respiratória imediata. As condutas iniciais para o choque hipovolêmico incluem a reanimação volêmica agressiva com bolus de cristaloide isotônico (20 mL/kg em 5-20 minutos), repetindo conforme a resposta, até a estabilização hemodinâmica. O manejo da asma agudizada deve ser feito com broncodilatadores (salbutamol) e oxigenoterapia para manter a saturação >94%. A monitorização contínua dos sinais vitais, nível de consciência e débito urinário é essencial. A rápida reversão do choque e da hipóxia melhora significativamente o prognóstico.
Os principais sinais incluem taquicardia, pulsos periféricos finos ou ausentes, tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), hipotensão (sinal tardio), pele fria e pegajosa, alteração do nível de consciência e oligúria.
A conduta inicial é a administração rápida de bolus de solução cristaloide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 20 mL/kg, repetida conforme a resposta clínica, até a estabilização hemodinâmica.
A asma agudizada pode complicar o quadro, exigindo manejo concomitante com broncodilatadores e oxigenoterapia. A hipóxia e o aumento do trabalho respiratório podem agravar o choque, e a fluidoterapia excessiva deve ser monitorada para evitar sobrecarga pulmonar.
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