Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021
Um paciente de quatro anos de idade, vítima de atropelamento por automóvel, foi levado ao serviço de emergência por familiares. Ao exame, vias aéreas pérvias, tendo sido colocado um colar cervical, MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios, FR de 34 ipm, sat. de O2 de 96% em ar ambiente, FC de 170 bpm, PA de 70 x 40 mmHg, pulsos finos e tempo de enchimento capilar de 4 s. O paciente abria os olhos ao estímulo verbal e queixava-se de dor abdominal, apontando o hipocôndrio esquerdo quando solicitado a mostrar “onde doía”. Escoriação em hipocôndrio esquerdo presente.Com base nesse caso hipotético e nas recomendações atuais da American Heart Association, a conduta inicial que deve ser realizada para o paciente é
Choque hemorrágico pediátrico grave → Priorizar concentrado de hemácias se disponível e sem resposta a cristaloides.
Em um paciente pediátrico vítima de trauma com sinais de choque hipovolêmico grave (hipotensão, taquicardia, TPC prolongado) e suspeita de hemorragia significativa (trauma abdominal), a prioridade é restaurar a perfusão. Embora a expansão inicial com cristaloides seja comum, se o paciente já apresenta choque grave e há alta suspeita de hemorragia, a administração precoce de concentrado de hemácias (se prontamente disponível) é a conduta mais adequada, conforme as diretrizes atuais da AHA e ATLS para trauma pediátrico.
O trauma é uma das principais causas de morbimortalidade em crianças, e o choque hipovolêmico é uma complicação grave e comum, especialmente em casos de hemorragia interna. O reconhecimento precoce e o manejo agressivo são cruciais para a sobrevida. Em pediatria, as crianças podem manter a pressão arterial por mais tempo devido a mecanismos compensatórios, tornando a hipotensão um sinal tardio e de choque descompensado. Outros sinais como taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado e pulsos finos são indicadores mais precoces. A reanimação volêmica no choque hipovolêmico pediátrico por trauma segue as diretrizes do ATLS (Advanced Trauma Life Support) e da AHA. A abordagem inicial geralmente envolve a administração rápida de bólus de 20 mL/kg de cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). No entanto, em casos de choque grave, como o descrito na questão (hipotensão, TPC 4s, dor abdominal com escoriação em hipocôndrio esquerdo sugerindo lesão esplênica), e onde há alta suspeita de hemorragia significativa, a transfusão precoce de concentrado de hemácias é a conduta mais apropriada se o sangue estiver prontamente disponível. Insistir em múltiplos bólus de cristaloides em um paciente com choque hemorrágico grave pode levar à diluição dos fatores de coagulação, hipotermia e acidose metabólica, piorando o prognóstico. A reposição de hemácias não apenas restaura o volume, mas também a capacidade de transporte de oxigênio, sendo vital para reverter a hipoperfusão tecidual. A decisão de iniciar a transfusão deve ser rápida e baseada na resposta aos fluidos iniciais e na gravidade do quadro clínico.
Sinais incluem taquicardia (primeiro sinal), hipotensão (sinal tardio e grave), tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), pulsos finos, pele fria e pegajosa, alteração do nível de consciência e diminuição do débito urinário.
A conduta inicial envolve garantir vias aéreas pérvias, ventilação adequada e, principalmente, expansão volêmica. Inicialmente, administram-se bólus de 20 mL/kg de cristaloide isotônico. Se não houver resposta ou em choque grave com suspeita de hemorragia, a transfusão de concentrado de hemácias deve ser considerada precocemente.
O concentrado de hemácias repõe não apenas volume, mas também a capacidade de transporte de oxigênio, essencial para tecidos isquêmicos. Em choque hemorrágico grave, a reposição de sangue é mais eficaz que cristaloides isolados para reverter a hipoperfusão e prevenir a tríade letal (acidose, hipotermia, coagulopatia).
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