Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2020
Um paciente com oito meses de vida teve inúmeros episódios de diarreia há cinco dias, associada a vômitos e à febre. Foi levado ao pronto-socorro por sua mãe após dois dias do início do quadro e ela recebeu apenas orientações e prescrição de sintomáticos para realizar terapia de reidratação oral em casa. O paciente teve piora da diarreia e diminuição da diurese, evoluindo com irritabilidade e febre. Foi levado novamente ao pronto-socorro, agora em mau estado geral, afebril, letárgico, com frequência respiratória de 64 ipm, saturação de oxigênio de 88%, frequência cardíaca de 180 bpm, pulsos periféricos finos, enchimento capilar de 4 s e pressão arterial de 69 x 40 mmHg. Exames iniciais mostraram: Na 144 mEq/L; K 5,6 mEq/L; Cl 100 mEq/dL; pH 7,21; Bic 12 mmol/L; e Gli 65 mg/dL. Durante expansão inicial com SF 0,9% em via intraóssea, o paciente apresentou PCR em assistolia. Nesse caso hipotético, considerando a principal causa reversível dessa PCR, a melhor conduta será
PCR pediátrica por desidratação grave → principal causa reversível é hipovolemia → intensificar hidratação.
Em um lactente com quadro de diarreia e vômitos evoluindo para choque e PCR em assistolia, a hipovolemia severa é a causa reversível mais provável. Apesar da expansão inicial, a persistência dos sinais de choque indica que a reposição volêmica foi insuficiente, e a prioridade é intensificar a hidratação para reverter o choque e a PCR.
O choque hipovolêmico é uma das principais causas de morbimortalidade em pediatria, especialmente em lactentes, frequentemente desencadeado por desidratação grave secundária a diarreia e vômitos. A rápida progressão para a parada cardiorrespiratória (PCR) é um desfecho temido, mas muitas vezes evitável com intervenção precoce e agressiva. A identificação dos sinais de choque, como taquicardia, pulsos finos, tempo de enchimento capilar prolongado e hipotensão, é crucial para o reconhecimento imediato da gravidade do quadro. A fisiopatologia envolve a perda de volume intravascular, levando à diminuição do débito cardíaco e perfusão tecidual inadequada. A acidose metabólica e os distúrbios eletrolíticos, como a hipercalemia, são consequências da má perfusão e da disfunção celular. No contexto de uma PCR em assistolia, a hipovolemia é uma das causas reversíveis mais importantes, e a intensificação da reposição volêmica é a medida terapêutica prioritária. A via intraóssea é um acesso rápido e eficaz para a administração de fluidos e medicamentos em emergências pediátricas. O manejo do choque hipovolêmico pediátrico exige uma abordagem sistemática e rápida, com foco na restauração do volume intravascular. A administração de bolus de cristaloides isotônicos de 20 mL/kg, repetidos conforme a resposta, é a pedra angular do tratamento. A correção de distúrbios eletrolíticos e acidose deve ser considerada, mas sempre após a estabilização hemodinâmica inicial. Residentes devem estar aptos a reconhecer e tratar prontamente o choque hipovolêmico para melhorar o prognóstico de crianças gravemente desidratadas.
Os sinais de choque hipovolêmico grave em lactentes incluem letargia, irritabilidade, taquicardia, pulsos periféricos finos ou ausentes, tempo de enchimento capilar prolongado (>3 segundos), hipotensão (sinal tardio), oligúria e extremidades frias. A frequência respiratória elevada e a saturação baixa também podem indicar descompensação.
A conduta inicial para reanimação volêmica em choque hipovolêmico pediátrico é a administração rápida de bolus de solução cristaloide isotônica (SF 0,9% ou Ringer Lactato) na dose de 20 mL/kg, repetida conforme a resposta clínica. Em situações de emergência e dificuldade de acesso venoso, o acesso intraósseo é uma alternativa eficaz.
As principais causas reversíveis de PCR em pediatria são as 5 Hs e 5 Ts: Hipovolemia, Hipóxia, H+ (acidose), Hipo/Hipercalemia, Hipotermia, Toxinas, Tamponamento cardíaco, Tensão pneumotórax, Trombose coronariana/pulmonar. A hipovolemia e a hipóxia são as mais comuns em crianças.
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