UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2015
Paciente de 62 anos, sexo masculino, portador de hipertensão arterial severa e mal controlada há mais de 10 anos, esteve no Pronto Socorro há 1 mês com quadro de dispneia em repouso, ortopneia e dispneia paroxística noturna, além de edema de membros inferiores bilateralmente. Na ocasião a pressão arterial estava elevada (180 x 110 mmHg) e a radiografia de tórax demonstrava aumento de área cardíaca, derrame pleural bilateral (maior à direita) além de congestão pulmonar. Ficou internado durante 5 dias sendo diagnosticada insuficiência cardíaca de fração de ejeção baixa (38%) através do ecocardiograma. Recebeu alta hospitalar com encaminhamento para o Cardiologista e receituário: Captopril 25 mg – 1 comprimido via oral de 8/8h; Furosemide 40 mg – 2 comprimidos via oral 8h e 16h (total: 160 mg/dia); Espironolactona 25 mg – 1 comprimido via oral cedo; Carvedilol 3,125 mg – 1 comprimido via oral 12/12h. Após 1 mês, paciente retorna ao Pronto Socorro, desta vez com queixa de fraqueza generalizada, sonolência e turvação visual. Não havia conseguido passar com Cardiologista ainda. No exame físico atual: mau estado geral, fala empastada, sonolência, pele fria e pegajosa, Pressão Arterial: 85 x 54 mmHg, Frequência cardíaca: 96 bpm regular, eupneico, tolerando bem o decúbito, sem turgência jugular, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios, ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sopro sistólico no foco mitral. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sinais de sobrecarga ventricular esquerda, sem alterações isquêmicas agudas. Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca, sem infiltrados, sem congestão pulmonar, sem derrame pleural. Troponina: normal. A conduta INICIAL mais indicada, nesse caso, é:
Paciente com IC em uso de diuréticos e vasodilatadores, hipotenso e hipovolêmico → Reposição volêmica com SF 0,9% EV.
O paciente apresenta sinais de hipovolemia (hipotensão, pele fria e pegajosa, sonolência, ausência de congestão pulmonar ou turgência jugular) e provável excesso de diuréticos e vasodilatadores. A conduta inicial é a reposição volêmica cautelosa com soro fisiológico 0,9% EV para restaurar a perfusão e corrigir a hipotensão, antes de considerar vasopressores ou inotrópicos.
Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) frequentemente utilizam uma combinação de medicamentos que podem afetar o volume intravascular e a pressão arterial, incluindo diuréticos, inibidores da ECA/BRA e betabloqueadores. Embora esses medicamentos sejam cruciais para o manejo da IC, seu uso excessivo ou inadequado pode levar a efeitos adversos significativos, como a hipotensão e a hipovolemia. É fundamental que o residente saiba diferenciar a hipotensão de origem hipovolêmica daquela de origem cardiogênica. No cenário apresentado, o paciente com IC prévia, em uso de altas doses de diuréticos e vasodilatadores, retorna com hipotensão, fraqueza, sonolência e sinais de hipoperfusão (pele fria e pegajosa), mas sem sinais de congestão (eupneico, sem turgência jugular, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios, radiografia de tórax sem congestão ou derrame). Isso sugere fortemente uma hipotensão por hipovolemia, provavelmente induzida pelo excesso de diuréticos. A conduta inicial mais segura e indicada é a reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% EV. Essa medida visa restaurar o volume intravascular e a pressão de perfusão. Vasopressores (noradrenalina) ou inotrópicos (dobutamina) seriam considerados se a hipotensão persistisse após a reposição volêmica adequada ou se houvesse sinais claros de choque cardiogênico com congestão. A administração de mais diuréticos (furosemida EV) seria contraproducente neste cenário de hipovolemia.
No choque cardiogênico, o paciente geralmente apresenta sinais de congestão (turgência jugular, estertores pulmonares, edema) e baixo débito cardíaco. Na hipotensão por hipovolemia, como neste caso, há sinais de desidratação (pele fria e pegajosa, mucosas secas) e ausência de congestão, com melhora após reposição volêmica.
A conduta inicial é a reposição volêmica cautelosa com soro fisiológico 0,9% EV, em bolus pequenos e reavaliando a cada 5-10 minutos, monitorando sinais de congestão pulmonar. O objetivo é restaurar a perfusão sem sobrecarregar o coração.
Medicamentos como diuréticos (furosemida, espironolactona), inibidores da ECA (captopril) e betabloqueadores (carvedilol) podem causar hipotensão, especialmente em doses elevadas ou em pacientes sensíveis, exigindo ajuste da terapia.
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