Choque Hipovolêmico Classe IV: Manejo na Hemorragia Digestiva

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 30 anos, etilista e tabagista ativo, refere episódio de hematêmese há aproximadamente 4 horas. Nega dor abdominal e alterações do hábito intestinal. Apresenta-se em regular estado geral, sonolento, descorado (3+/4+), abdome discretamente doloroso a palpação profunda do epigástrio, sem sinais de peritonite, DB negativo. Realizado toque retal, que é positivo para melena. FC = 140 bpm, PA = 80 X 50 mmHg, SatO₂ = 93%. Assinale a alternativa que indica o grau do choque hipovolêmico apresentado pelo paciente e a perda sanguínea estimada, assim como a conduta inicial mais adequada:

Alternativas

1. A) O paciente apresenta choque hipovolêmico classe IV, com perda sanguínea estimada de aproximadamente 40% ou mais, sendo indicado reposição volêmica com solução cristalóide e sangue, além da administração endovenosa de IBP em dose alta.
2. B) Considerando-se que o paciente apresenta choque hipovolêmico classe III e estimando-se uma perda volêmica de cerca de 20%, considera-se a realização da endoscopia digestiva alta de emergência para controle da fonte ativa de sangramento.
3. C) O choque hipovolêmico apresentado pelo paciente é considerado como classe III, com perda aproximada de 30% da volemia total, sendo indicado monitorização cardíaca e ressuscitação volêmica com solução cristalóide.
4. D) O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica classe IV, com perda de cerca de 40% da volemia, sendo necessário a realização de endoscopia digestiva alta de emergência seguido da administração endovenosa da dose de ataque de omeprazol 80mg.

Pérola Clínica

FC > 140 bpm, PA < 90 mmHg, sonolência, descoramento grave = Choque hipovolêmico Classe IV (>40% perda) → Reposição volêmica agressiva + IBP EV.

Resumo-Chave

Um paciente com hematêmese, FC de 140 bpm, PA de 80x50 mmHg e alteração do nível de consciência apresenta choque hipovolêmico Classe IV, indicando perda sanguínea superior a 40%. A conduta inicial é reposição volêmica agressiva com cristaloides e hemoderivados, além de IBP endovenoso.

Contexto Educacional

O choque hipovolêmico é uma condição de emergência caracterizada pela perda aguda de volume intravascular, levando à perfusão tecidual inadequada. A hemorragia digestiva alta é uma das causas mais comuns. A classificação do choque, baseada em parâmetros como frequência cardíaca, pressão arterial, estado mental e débito urinário, é crucial para estimar a perda sanguínea e guiar o manejo. O paciente descrito, com FC de 140 bpm, PA de 80x50 mmHg, sonolência e descoramento grave, se enquadra no choque hipovolêmico Classe IV, que corresponde a uma perda sanguínea superior a 40% da volemia total. Nesses casos, a compensação fisiológica é máxima e os mecanismos compensatórios estão falhando, indicando uma situação de risco iminente de vida. A conduta inicial é a ressuscitação volêmica agressiva, iniciando com cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) e progredindo rapidamente para transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) conforme a necessidade e a resposta do paciente. A administração endovenosa de inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose alta é indicada para estabilizar o coágulo e reduzir o risco de ressangramento em hemorragias digestivas altas. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica, ou de emergência se a estabilização for impossível, para identificar e tratar a fonte do sangramento.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para classificar o choque hipovolêmico como Classe IV?

O choque hipovolêmico Classe IV é caracterizado por perda sanguínea superior a 40% da volemia, com FC > 140 bpm, PA sistólica < 70 mmHg (ou muito baixa), alteração grave do estado mental (sonolência, letargia) e débito urinário desprezível.

Qual a conduta inicial para estabilizar um paciente em choque hipovolêmico grave?

A conduta inicial envolve a garantia de vias aéreas e ventilação, acesso venoso calibroso para reposição volêmica agressiva com cristaloides (20 mL/kg em bolus) e transfusão de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado) conforme a necessidade e a resposta clínica.

Quando a transfusão sanguínea é indicada no manejo do choque hemorrágico?

A transfusão sanguínea é indicada precocemente em pacientes com choque hipovolêmico Classes III e IV, ou quando há evidência de sangramento contínuo e instabilidade hemodinâmica, visando restaurar a capacidade de transporte de oxigênio.

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