Choque Pós-Operatório: Manejo Inicial da Hipotensão e Acidose

DASA - Diagnósticos da América (SP) — Prova 2023

Enunciado

Paciente 70 anos, admitido em terapia intensiva após esofagectomia subtotal transhiatal convencional por carcinoma espinocelular de terço médio. Está sedado, em ventilação mecânica, com doses de analgésico otimizadas apresentando frequência cardíaca de 135 bpm, pressão arterial média de 55 mmHg, Sat O2 99% com FiO₂ a 40%. Pressão venosa central de 3 cmH₂0. Gasometria arterial: pH: 7,30; pO₂: 90; pCO₂: 35; HCO₃: 14; Sat 99%. A melhor conduta neste caso é:

Alternativas

1. A) Expansão com albumina humana 10%.
2. B) Prescrever noradrenalina (0,3 mcg/kg/min).
3. C) Administrar bicarbonato de sódio 8,4%.
4. D) Expansão volêmica com Ringer Lactato ou Cloreto de Sódio 0,9%.

Pérola Clínica

Choque pós-operatório com PAM baixa, FC alta, PVC baixa e acidose metabólica → priorizar expansão volêmica com cristaloides.

Resumo-Chave

O paciente apresenta sinais de choque (hipotensão, taquicardia, acidose metabólica) com PVC baixa, indicando hipovolemia. A conduta inicial mais adequada é a expansão volêmica com cristaloides para restaurar a pré-carga e melhorar a perfusão tecidual.

Contexto Educacional

O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual que resulta em desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio. No cenário pós-operatório de uma cirurgia de grande porte como a esofagectomia, o paciente está suscetível a diversas formas de choque, incluindo hipovolêmico (perda sanguínea, perdas insensíveis, terceiro espaço), cardiogênico, obstrutivo ou séptico. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para a sobrevida. Neste caso, o paciente apresenta hipotensão (PAM 55 mmHg), taquicardia (FC 135 bpm), acidose metabólica (pH 7,30; HCO₃ 14) e uma Pressão Venosa Central (PVC) de 3 cmH₂O. A PVC baixa é um forte indicativo de hipovolemia, sugerindo que o choque é predominantemente hipovolêmico ou distributivo com depleção de volume. A acidose metabólica reflete a hipoperfusão tecidual e o metabolismo anaeróbico. A conduta inicial no choque hipovolêmico é a reposição volêmica agressiva com cristaloides (Ringer Lactato ou Cloreto de Sódio 0,9%). O objetivo é restaurar a pré-carga, otimizar o débito cardíaco e melhorar a perfusão dos órgãos. A administração de vasopressores sem a correção da hipovolemia pode ser prejudicial, pois pode piorar a isquemia tecidual. O bicarbonato de sódio é raramente indicado para acidose metabólica, a menos que o pH seja extremamente baixo (< 7.1) e não haja resposta à correção da causa subjacente.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais sinais de choque hipovolêmico em um paciente cirúrgico?

Os principais sinais incluem hipotensão (PAM < 65 mmHg), taquicardia, oligúria, tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias, e acidose metabólica na gasometria arterial, além de uma PVC baixa.

Por que a expansão volêmica com cristaloides é a primeira conduta neste caso?

A PVC de 3 cmH₂O indica hipovolemia, e a hipotensão com taquicardia sugere choque hipovolêmico. A reposição de volume com cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0,9%) é essencial para restaurar a pré-carga cardíaca e a perfusão tecidual antes de considerar vasopressores.

Quando seria apropriado iniciar noradrenalina ou bicarbonato de sódio neste cenário?

A noradrenalina seria considerada se a hipotensão persistir após adequada expansão volêmica. O bicarbonato de sódio é reservado para acidose metabólica grave (pH < 7.1) que não melhora com a correção da causa subjacente (hipovolemia e hipoperfusão).

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