HMDI - Hospital e Maternidade Dona Iris (GO) — Prova 2021
Paciente de 33 anos, sexo feminino, branca, casada, G2P1A0 com idade gestacional de 36 semanas e 5 dias é encaminhada ao pronto atendimento, onde você é o plantonista da clínica médica. Na chegada, paciente apresentava dor abdominal intensa há quatro horas e sangramento vaginal de coloração escurecida há menos de uma hora, sem perda de líquido. Não apresentou caderneta da gestante ou exames complementares realizados durante o pré-natal. Refere realização irregular do mesmo, comparecendo apenas a uma consulta desde o diagnóstico de gravidez. Referiu que durante a gestação, não apresentou nenhuma intercorrência, exceto alteração pressórica na consulta de pré-natal (IG 23 semanas, aproximadamente), entretanto a paciente não refere bem valores pressóricos. Tabagismo iniciado aos 17 anos de idade. Não refere nenhuma outra comorbidade. EXAME FÍSICO: • Geral: Ansiosa e levemente confusa, desidratada 1+/4+, em regular estado geral, hipocorada 3+/4+, anictérica, acianótica, ausência de linfadenomegalia palpável e de lesões de pele ou mucosa, com edema 1+/4+ em membros inferiores, com sudorese em extremidades. • Sinais Vitais: PA 85x55mmHg; FC: 138 bpm; FR: 30 irpm; TAX: 35.6 ºC; SatO2: 95%; • Pulmonar: taquidispnéia e MV+ sem ruídos audíveis. • Cardíaco: taquicárdica, 2BNF sem sopro audível. • Sistema digestório: abdome gravídico, com dor em hipogástrio e tônus uterino aumentado. Abdômen muito doloroso em hipogástrio. • Avaliação ginecológica obstétrica; • Ausculta fetal: 112 bpm; • Altura uterina: 33 cm. • Tônus uterino: hipertonia uterina. • Genitáliaexterna: sangue no óstio vaginal; • Especuloscopia: sangramento moderado de origem uterina, sem coágulos em canal vagina. • Toque Vaginal: colo amolecido e centra, apagado, dilatação de 7 cm e bolsa protrusa. Baseado nos dados clínicos do caso descrito, responda as questões que se seguem: Ao exame físico, a resposta cardiovascular apresentada pela paciente é uma resposta a: \n
Choque Hemorrágico → ↑Simpático (Taquicardia) + Vasoconstrição (Palidez) + Hipoperfusão (Confusão).
A resposta cardiovascular ao choque hipovolêmico envolve ativação simpática reflexa para manter o débito cardíaco, vasoconstrição para redistribuir fluxo e eventual falha na perfusão tecidual.
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é uma das principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação e representa uma emergência obstétrica de alto risco materno-fetal. A fisiopatologia do choque hemorrágico associado ao DPP é complexa, pois a perda sanguínea pode ser oculta (retroplacentária), levando a uma subestimação da gravidade clínica. A tríade clássica de dor abdominal, hipertonia uterina e sangramento vaginal escuro, associada a fatores de risco como tabagismo e hipertensão (pré-eclâmpsia), deve levantar suspeita imediata. A resposta cardiovascular apresentada pela paciente (taquicardia, hipotensão, confusão) reflete a progressão do choque hipovolêmico. Inicialmente, o corpo utiliza a ativação simpática e a vasoconstrição venosa e arterial para compensar a perda de volume. No entanto, quando a perda excede a capacidade de compensação, instala-se a hipoperfusão tecidual generalizada. Na gestante, a volemia está aumentada em cerca de 40-50%, o que pode mascarar sinais iniciais de choque; portanto, a presença de hipotensão e taquicardia acentuada indica uma perda volêmica maciça, exigindo reposição volêmica imediata e resolução do parto.
Diante de uma perda volêmica aguda, como no descolamento prematuro de placenta (DPP), ocorre uma queda na pressão arterial que é detectada pelos barorreceptores no arco aórtico e seio carotídeo. Isso desencadeia uma resposta simpática imediata, liberando catecolaminas (adrenalina e noradrenalina). O resultado é um aumento da frequência cardíaca (taquicardia) e da contratilidade miocárdica para tentar manter o débito cardíaco. No caso clínico, a frequência cardíaca de 138 bpm é uma evidência clara dessa ativação simpática intensa tentando compensar a volemia reduzida.
A vasoconstrição venosa é um mecanismo compensatório crucial e precoce no choque hipovolêmico. Como cerca de 60-70% do volume sanguíneo total reside no sistema venoso (vasos de capacitância), a estimulação simpática causa a contração dessas veias, 'espremendo' o sangue em direção ao coração (aumento do retorno venoso e da pré-carga). Isso ajuda a manter o volume sistólico mesmo diante de perdas externas. Além disso, a vasoconstrição arterial periférica redistribui o fluxo sanguíneo de órgãos não vitais (pele, músculos, território esplâncnico) para órgãos nobres como cérebro e coração.
A hipoperfusão tecidual ocorre quando os mecanismos compensatórios (taquicardia e vasoconstrição) não são mais suficientes para garantir a oferta de oxigênio (DO2) adequada às demandas metabólicas dos tecidos. Clinicamente, isso se manifesta por alteração do estado mental (confusão, ansiedade), oligúria, extremidades frias, sudorese e acidose lática. No caso descrito, a paciente já apresenta sinais de choque descompensado, com hipotensão (85x55 mmHg), taquicardia extrema e confusão mental, indicando que a perfusão cerebral e sistêmica está criticamente comprometida pela perda hemorrágica do DPP.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo