Choque Hipovolêmico Pediátrico: Diagnóstico e Manejo Inicial

HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2015

Enunciado

Paciente de três anos previamente hígido chega à emergência com história de diarreia copiosa, vômitos e inabilidade em aceitar líquido. Tem FC = 172 bpm e PA = 92 x 70 mmHg. Está gelado e mosqueado, com pulsos finos. O tempo de enchimento capilar é muito lento e reage muito pouco durante a punção do acesso venoso. Após ressuscitação volêmica e algumas horas de terapia intravenosa, ele está apto a sentar e levantar e interage de forma adequada com a equipe. Em relação a este tipo de choque, podemos afirmar que:

Alternativas

1. A) Trata-se de choque misto com componente hipovolêmico e distributivo, e a evolução após ressuscitação fluídica vigorosa costuma ser favorável. 
2. B) Trata-se de choque hipovolêmico. Provavelmente a perda da volemia ultrapassou 20%, o que resultou em sinais clínicos mais evidentes de choque.
3. C) Trata-se de choque séptico e apesar da melhora do estado clínico, a terapêutica com antibióticos de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente.
4. D) Trata-se de choque distributivo e os sinais clínicos são decorrentes de falha nos mecanismos de adaptação da pós-carga ao estado de hipovolemia. 
5. E) Trata-se de choque séptico, a melhora deve ser considerada transitória e devemos iniciar drogas vasoativas.

Pérola Clínica

Criança com diarreia/vômito + TPC lento, pulsos finos, letargia → Choque hipovolêmico.

Resumo-Chave

O quadro clínico (diarreia, vômitos, taquicardia, hipotensão relativa, extremidades frias, mosqueamento, TPC lento, letargia) é clássico de choque hipovolêmico em pediatria, geralmente indicando uma perda volêmica significativa (>20-25%) para manifestar sinais tão evidentes. A rápida resposta à ressuscitação volêmica confirma a etiologia.

Contexto Educacional

O choque hipovolêmico em pediatria é uma emergência médica comum, frequentemente causada por perdas gastrointestinais (diarreia e vômitos) ou outras perdas de fluidos. A identificação precoce e o manejo agressivo são cruciais para evitar desfechos desfavoráveis. Crianças possuem mecanismos compensatórios robustos, mantendo a pressão arterial por mais tempo, o que significa que a hipotensão é um sinal tardio de choque grave. O diagnóstico baseia-se na história clínica (perdas de fluidos) e nos sinais de má perfusão, como taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos finos ou ausentes, extremidades frias e mosqueadas, e alteração do nível de consciência. A pressão arterial pode estar normal ou discretamente baixa. A perda de mais de 20-25% da volemia geralmente resulta em sinais clínicos evidentes de choque. O tratamento inicial consiste na rápida reposição volêmica com cristaloides isotônicos (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) em bolus de 10-20 mL/kg, repetidos até a melhora da perfusão e dos sinais vitais. A resposta clínica rápida à fluidoterapia é um forte indicativo de choque hipovolêmico. É fundamental monitorar de perto a resposta do paciente e reavaliar continuamente a necessidade de fluidos adicionais.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de choque hipovolêmico grave em crianças?

Sinais incluem taquicardia, hipotensão (relativa ou absoluta), tempo de enchimento capilar prolongado (>3 segundos), pulsos finos, extremidades frias e mosqueadas, letargia ou irritabilidade, e oligúria.

Qual a conduta inicial para choque hipovolêmico pediátrico?

A conduta inicial é a rápida reposição volêmica com bolus de solução cristaloide isotônica (ex: soro fisiológico 0,9%) de 10-20 mL/kg, repetida conforme a resposta clínica, visando restaurar a perfusão.

Por que o tempo de enchimento capilar é um bom indicador de choque em crianças?

O tempo de enchimento capilar reflete a perfusão periférica. Em crianças, é um indicador sensível de hipovolemia e choque, pois a vasoconstrição periférica é um mecanismo compensatório precoce.

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