HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Homem de 31 anos foi vítima de queda de 5 m de altura. Dados no local: FC: 133 bpm, PA: 80 × 60 mmHg, Glasgow: 15. Atendido pelo Serviço de Resgate, chega ao pronto-socorro depois de uma hora, imobilizado com colar cervical e prancha rígida. A via aérea está pérvia. SatO2, com máscara de 12 L/min: 92%. A expansibilidade torácica é normal e o murmúrio vesicular simétrico. FC: 142 bpm, PA: 70 × 50 mmHg. O abdome é flácido, mas doloroso em hipogástrio. Na pelve, a sínfise púbica tem disjunção acentuada e nota-se instabilidade. O toque retal não tem alterações. Continua com Glasgow 15 e pupilas isocóricas e fotorreagentes. Tem lesão extensa de partes moles em região perineal. O e-FAST (extended focused assessment with sonography for trauma) é positivo em janela hepatorrenal. Além de solução cristaloide, a reanimação hemodinâmica deste paciente deve incluir necessariamente
Choque hemorrágico grave em trauma → ácido tranexâmico + transfusão maciça + hipotensão permissiva.
Em choque hemorrágico grave por trauma, a reanimação hemodinâmica vai além de cristaloides. Inclui ácido tranexâmico para reduzir sangramento, transfusão maciça (protocolo 1:1:1) para repor componentes sanguíneos e hipotensão permissiva para evitar a diluição e a coagulopatia.
O paciente vítima de trauma de alta energia, apresentando instabilidade hemodinâmica progressiva (FC ↑, PA ↓), e-FAST positivo (indicando sangramento intra-abdominal) e instabilidade pélvica (fonte potencial de grande hemorragia), está em choque hipovolêmico hemorrágico grave. Nesses casos, a reanimação vai muito além da simples infusão de cristaloides, que podem diluir fatores de coagulação e agravar a coagulopatia. A abordagem moderna da reanimação hemodinâmica no trauma grave baseia-se em três pilares principais: o uso precoce de ácido tranexâmico, a transfusão maciça de hemoderivados e a estratégia de hipotensão permissiva. O ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, deve ser administrado nas primeiras 3 horas após o trauma para reduzir a mortalidade por sangramento. A transfusão maciça, seguindo um protocolo de proporções balanceadas (geralmente 1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas), visa corrigir a coagulopatia e repor a capacidade de transporte de oxigênio. A hipotensão permissiva é uma estratégia crucial que busca manter a pressão arterial sistólica em um nível mais baixo (ex: 80-90 mmHg) até que o sangramento seja cirurgicamente controlado. Isso evita a disrupção de coágulos formados e a diluição excessiva dos fatores de coagulação, que poderiam piorar a hemorragia. Para residentes, é vital dominar esses conceitos avançados de reanimação para otimizar o manejo de pacientes traumatizados graves e melhorar seus desfechos.
Hipotensão permissiva é uma estratégia de reanimação que visa manter a pressão arterial sistólica em níveis mais baixos (geralmente 80-90 mmHg) em pacientes com choque hemorrágico ativo, a fim de evitar a disrupção de coágulos e a diluição dos fatores de coagulação, antes do controle cirúrgico do sangramento.
O ácido tranexâmico é indicado para pacientes com trauma significativo e sangramento ativo ou risco de sangramento maciço, administrado preferencialmente nas primeiras 3 horas após a lesão para reduzir a mortalidade.
O protocolo de transfusão maciça (PTM) envolve a administração rápida de hemoderivados em proporções balanceadas (tipicamente 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) para mimetizar o sangue total e corrigir a coagulopatia induzida pelo trauma e pela reanimação.
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