SES-MA - Secretaria de Estado de Saúde do Maranhão — Prova 2021
Maria, 39 anos de idade, histórico de laparotomia exploradora devido a cisto ovariano roto, há 5 anos, chega à emergência com dor abdominal aguda seguida por distensão e vômitos fecalóides, há 24 horas. Exame físico: Tax = 36,5 °C, pressão arterial = 90 X 60mmHg, FC = 116 bpm, FR = 24 irpm. Exames laboratoriais iniciais: hematócrito = 44%, leucócitos = 9.000/mm3, creatina = 1,6 mg/dL, K+ = 3,9mEq/I e Na+ = 140 mEq/I. As alterações hemodinâmicas se devem à:
Obstrução intestinal com vômitos e distensão → sequestro de fluidos e perdas → choque hipovolêmico.
Pacientes com obstrução intestinal, especialmente com vômitos e distensão abdominal, podem desenvolver choque hipovolêmico devido ao sequestro de fluidos para o lúmen intestinal dilatado (terceiro espaço) e perdas gastrointestinais. A hipotensão, taquicardia e elevação da creatinina são consistentes com essa condição.
A obstrução intestinal é uma emergência cirúrgica comum, frequentemente causada por aderências pós-operatórias, como no caso da paciente com histórico de laparotomia. A apresentação clínica típica inclui dor abdominal aguda, distensão, náuseas e vômitos, que podem evoluir para vômitos fecalóides em obstruções mais distais ou prolongadas. Uma das complicações mais graves da obstrução intestinal é o desenvolvimento de choque hipovolêmico. Isso ocorre devido a dois mecanismos principais: o sequestro de grandes volumes de fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal dilatado (o chamado 'terceiro espaço') e as perdas diretas de fluidos através dos vômitos. Essa depleção do volume intravascular leva a hipotensão, taquicardia e sinais de hipoperfusão tecidual, como a elevação da creatinina por lesão renal aguda pré-renal. O manejo inicial desses pacientes é focado na ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides, descompressão do trato gastrointestinal (sonda nasogástrica) e correção de distúrbios eletrolíticos, enquanto se investiga a causa da obstrução para o tratamento definitivo, que frequentemente é cirúrgico. O reconhecimento precoce do choque hipovolêmico e sua causa é vital para a sobrevida do paciente.
As causas incluem hemorragia (trauma, cirurgia, sangramento gastrointestinal), perdas de fluidos para o terceiro espaço (obstrução intestinal, pancreatite, queimaduras) e perdas gastrointestinais (vômitos, diarreia).
Na obstrução intestinal, ocorre acúmulo de líquidos e eletrólitos no lúmen intestinal dilatado (sequestro para o 'terceiro espaço'), além de perdas por vômitos, resultando em depleção do volume intravascular e hipovolemia.
A hipovolemia pode ser sugerida por hemoconcentração (hematócrito elevado), elevação da ureia e creatinina (lesão renal aguda pré-renal), e alterações eletrolíticas, dependendo da causa das perdas.
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