Manejo da Diarreia Aguda e Distúrbios Eletrolíticos Graves

Santa Casa de Belo Horizonte (MG) — Prova 2015

Enunciado

Paciente de 50 anos, sexo masculino, admitido devido à diarreia aguda, volumosa, sem sangue, pus, ou febre, de 6 a 8 episódios diários, acompanhados de vômitos há 4 dias, evoluindo com desidratação sintomática. Admitido em uma unidade de Pronto Atendimento, com PA de 80x40 mmHg e FC de 140bpm, com melhora após 1500ml endovenoso de solução de cloreto de sódio a 0,9%. Exames laboratoriais na admissão: Hemoglobina: 12,4mg/dL; Leucócitos: 11200mm³; Neutrófilos: 85%; Bastonetes: 4%; Plaquetas: 145000; Creatinina: 1,6mg/dL; Ureia: 104mg/dL; K: 1,9mEq/L; pH: 7,32 HCO3: 15,6mmol/L; Na: 152mEq/L. Com relação ao quadro clínico descrito, assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) Não está indicado ao paciente o uso de antibiótico, devido à ausência de febre e à ausência de sangue e pus nas fezes.
2. B) Está indicado ao paciente o uso de antidiarreicos como a loperamida para tratamento.
3. C) Está indicado ao paciente, obrigatoriamente, o início de hidratação com cloreto de sódio a 0,45%, devido à hipernatremia.
4. D) Está indicado ao paciente hidratação, uso de medicações sintomáticas e, se houver tolerância por via oral, liberar o paciente com orientação de uso de soro de reidratação oral.

Pérola Clínica

K+ 1,9 mEq/L é emergência médica → Reposição de potássio prioritária após estabilização volêmica inicial.

Resumo-Chave

Paciente com choque hipovolêmico e distúrbios eletrolíticos graves (K+ 1.9) requer ressuscitação volêmica imediata e correção cautelosa de eletrólitos, evitando altas doses de loperamida em quadros graves.

Contexto Educacional

O manejo de pacientes com diarreia aguda volumosa exige uma avaliação rápida do estado de hidratação e do equilíbrio ácido-básico. O quadro clínico apresentado (PA 80/40 mmHg, FC 140 bpm) caracteriza choque hipovolêmico, exigindo expansão rápida com cristaloides isotônicos (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). Os exames laboratoriais revelam uma 'tempestade eletrolítica': hipocalemia severa (K 1.9), hipernatremia (Na 152) e acidose metabólica (HCO3 15.6). A hipocalemia é particularmente perigosa, podendo causar fraqueza muscular respiratória e arritmias. A acidose é tipicamente hiperclorêmica pela perda de bicarbonato nas fezes. O tratamento deve ser hospitalar, com monitorização rigorosa e correção gradual dos parâmetros para evitar complicações iatrogênicas.

Perguntas Frequentes

Como tratar a hipocalemia de 1,9 mEq/L neste paciente?

Uma calemia de 1,9 mEq/L é considerada grave e apresenta alto risco de arritmias fatais e íleo paralítico. A reposição deve ser feita por via intravenosa, preferencialmente em acesso venoso central se a concentração for alta, com monitorização eletrocardiográfica contínua. A velocidade de infusão geralmente não deve exceder 20-40 mEq/h. É fundamental garantir que o paciente tenha débito urinário antes de iniciar doses agressivas de potássio.

Por que a loperamida é controversa em casos graves?

Embora o gabarito indique seu uso, a loperamida deve ser usada com extrema cautela em diarreias graves ou inflamatórias. Ela pode mascarar a perda de volume (sequestro de líquido no lúmen intestinal) e, em casos de infecções invasivas (como Shigella ou C. difficile), pode precipitar megacólon tóxico. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, o foco deve ser a reidratação e o diagnóstico etiológico antes de inibir a motilidade.

Qual a prioridade: corrigir o Sódio (152) ou o Potássio (1.9)?

A prioridade imediata é a estabilização hemodinâmica (volemia). Uma vez que o paciente saiu do choque (PA 80/40 para melhora após 1500ml), a correção do potássio torna-se a prioridade absoluta devido ao risco de morte súbita. A hipernatremia (152) neste contexto é por perda de água livre e deve ser corrigida lentamente para evitar edema cerebral, utilizando soluções isotônicas inicialmente até a estabilidade e depois hipotônicas.

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