USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente de 05 anos com antecedente de encefalopatia crônica não progressiva, portador de traqueostomia e gastrostomia, apresenta quadro de diarreia há cinco dias, cerca de 10 episódios por dia. Nesse período, recebeu soro de reidratação caseiro, cerca de 200 mL, após episódios diarreicos. Foi trazido hoje ao departamento de emergência, devido sonolência e diminuição da diurese. Na admissão, paciente apresentava choque hipotensivo, sendo iniciada expansão com soro fisiológico. Após primeira expansão, a equipe que prestava o atendimento recebeu o resultado da gasometria, descrito a seguir: pH: 7.25 HCO⁻₃: 12 mmol/L Base Excess: -5,0 mmol/L Sódio: 160 mEqg/L Potássio: 3.3 mEg/L Na reavaliação pós-primeira expansão, paciente segue em REG, pálido, frequência cardíaca 150 bpm, FR 40 ipm e PA 76x42 mmHg, TEC 6 s. Assinale a alternativa correta com relação à estratégia para hidratação do paciente.
Choque hipotensivo + desidratação hipernatrêmica grave → priorizar expansão com fluido isotônico (SF 0,9%).
Em paciente pediátrico com choque hipotensivo e desidratação grave, mesmo na presença de hipernatremia, a prioridade inicial é a reversão do choque. Isso é feito com expansão volêmica rápida utilizando fluidos isotônicos, como o soro fisiológico 0,9%, para restaurar a perfusão tecidual. A correção da hipernatremia deve ser gradual e posterior à estabilização hemodinâmica.
O manejo do choque hipotensivo em pediatria, especialmente em pacientes com comorbidades como encefalopatia crônica e desidratação grave, é um desafio crítico. A desidratação hipernatrêmica, caracterizada por sódio sérico > 145 mEq/L, é particularmente perigosa, pois a perda de água é proporcionalmente maior que a de sódio, levando a um estado de hipertonicidade. A presença de acidose metabólica, como evidenciado pela gasometria, reflete a má perfusão tecidual e o metabolismo anaeróbico. Na abordagem inicial de um paciente pediátrico em choque, a prioridade absoluta é a reversão do choque e a restauração da perfusão orgânica. Isso é alcançado através da expansão volêmica rápida com fluidos isotônicos, como o soro fisiológico 0,9%. Bolus de 10-20 mL/kg devem ser administrados rapidamente e repetidos até a estabilização hemodinâmica. A preocupação com a hipernatremia, embora importante, é secundária à estabilização do choque, pois a correção muito rápida pode levar a um edema cerebral devido ao rápido influxo de água para as células cerebrais. Após a estabilização do choque, a correção da hipernatremia deve ser feita de forma gradual, geralmente ao longo de 48-72 horas, para evitar complicações neurológicas. O uso de soro glicosado 5% ou outros fluidos hipotônicos não é apropriado para a fase de expansão volêmica, pois não são eficazes para aumentar o volume intravascular e podem agravar a hipernatremia ou causar hiponatremia iatrogênica se usados de forma inadequada. Residentes devem dominar essa sequência de prioridades para garantir o melhor desfecho para esses pacientes complexos.
A conduta inicial é a expansão volêmica rápida com fluidos isotônicos, como o soro fisiológico 0,9%, em bolus de 10-20 mL/kg, repetidos conforme a resposta clínica. O objetivo é restaurar a perfusão e estabilizar o paciente hemodinamicamente.
Na fase inicial do choque, a hipernatremia não deve ser a principal preocupação. Após a estabilização hemodinâmica com fluidos isotônicos, a correção da hipernatremia deve ser gradual (redução de sódio de 0,5 mEq/L/h) para evitar o risco de edema cerebral, utilizando fluidos com menor concentração de sódio.
O soro glicosado 5% é um fluido hipotônico após a metabolização da glicose, o que o torna ineficaz para expansão volêmica e pode agravar a hipovolemia intravascular. Além disso, em pacientes com hipernatremia, pode piorar o desequilíbrio osmótico.
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