Manejo do Choque Hemorrágico em Fratura Pélvica Instável

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2026

Enunciado

Homem de 42 anos, vítima de colisão carro–moto a 80 km/h, chega consciente (Escala de Coma de Glasgow 15), pálido e sudoreico. Sinais vitais: FC 150 bpm, PA 78/46 mmHg, FR 28 irpm, SatO2 94% em O2. FAST negativo em todos os quadrantes; Rx de pelve mostra fratura em “livro aberto” (diástase sacroilíaca). Após 500 mL de cristalóide aquecido, mantém choque. Centro com sala de trauma, ortopedia de plantão e hemodinâmica não imediata (intervencionista chega em 90 min). Qual a próxima conduta imediata mais adequada?

Alternativas

1. A) Angioembolização seletiva das artérias ilíacas internas.
2. B) REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aort) em zona I e encaminhamento à TC total.
3. C) Aplicação imediata de cinta pélvica, empacotamento pré-peritoneal e fixação externa, associando ressuscitação hemostática.
4. D) Laparotomia exploradora para pesquisa de sangramento oculto.
5. E) Observação em UTI com hipotensão permissiva até disponibilidade do radiologista intervencionista.

Pérola Clínica

Choque hemorrágico + fratura pélvica "livro aberto" → estabilização pélvica (cinta, fixador) + empacotamento + ressuscitação hemostática.

Resumo-Chave

Em trauma pélvico com choque hemorrágico e fratura instável (ex: "livro aberto"), a prioridade é o controle rápido da hemorragia. Isso envolve a estabilização mecânica da pelve (cinta pélvica, fixação externa), empacotamento pré-peritoneal para tamponamento e ressuscitação hemostática agressiva, visando a correção da coagulopatia e controle do sangramento.

Contexto Educacional

O trauma pélvico com choque hemorrágico é uma emergência grave com alta mortalidade. A fratura em "livro aberto" (diástase sacroilíaca) indica uma lesão instável do anel pélvico, que pode levar a sangramento maciço de vasos venosos, arteriais e da superfície óssea. A conduta inicial, conforme o ATLS, foca na ressuscitação e no controle rápido da hemorragia. A estabilização mecânica da pelve, seja com uma cinta pélvica ou fixador externo, é crucial para reduzir o volume do anel pélvico e tamponar o sangramento. Em pacientes com choque refratário, o empacotamento pré-peritoneal é uma técnica eficaz para controlar o sangramento venoso e ósseo. A ressuscitação hemostática, com uso precoce de hemoderivados (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas) e agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico), é fundamental para corrigir a coagulopatia induzida pelo trauma e pelo choque. Embora a angioembolização seja uma ferramenta valiosa para sangramentos arteriais, ela geralmente é considerada após as medidas de controle mecânico e empacotamento, especialmente em pacientes instáveis onde o tempo é crítico e a disponibilidade do radiologista intervencionista pode ser um fator limitante. A laparotomia exploradora é menos provável de controlar o sangramento pélvico direto, a menos que haja suspeita de lesão intra-abdominal concomitante.

Perguntas Frequentes

Qual a importância da cinta pélvica em fraturas pélvicas instáveis?

A cinta pélvica reduz o volume do anel pélvico, tamponando o sangramento venoso e arterial de baixo fluxo, e estabiliza a fratura, diminuindo a perda sanguínea.

O que é o empacotamento pré-peritoneal e quando é indicado?

É a colocação de compressas cirúrgicas no espaço pré-peritoneal para tamponar diretamente o sangramento de origem venosa ou óssea da pelve, indicado em choque hemorrágico refratário à estabilização pélvica.

Quando a angioembolização é a conduta primária em trauma pélvico?

A angioembolização é indicada para controle de sangramento arterial ativo, geralmente após estabilização mecânica e empacotamento, ou como primeira linha se o paciente estiver hemodinamicamente estável e o sangramento arterial for confirmado.

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