FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2021
Paciente 23 anos trazido por ambulância do Corpo de Bombeiros após colisão veicular frontal contra anteparo durante direção em alta velocidade. Ao exame, paciente em prancha rígida com colar cervical, algo letárgico e confuso, FC: 150bpm, FR: 40 irpm, PA: 70/40mmHg. Apresenta múltiplas escoriações em tórax, MV audível bilateralmente, abdome tenso e difusamente doloroso, pelve instável com dor à mobilização. Após medidas iniciais de proteção de via aérea, manejo ventilatório e expansão volêmica com 1500ml de solução cristalóide, o paciente mantém os sinais vitais anteriormente descritos. Qual o próximo passo imediato deve ser tomado para o manejo adequado do caso?
Politrauma com choque refratário a cristaloides → Hemotransfusão imediata (concentrado de hemácias) para controle de danos.
Em um paciente politraumatizado com sinais de choque hipovolêmico grave (taquicardia, hipotensão, alteração do nível de consciência) que não responde à expansão volêmica inicial com cristaloides (1500ml), a causa mais provável é hemorragia maciça e contínua. O próximo passo imediato e crucial é a hemotransfusão, priorizando concentrado de hemácias para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio e estabilizar o paciente antes de intervenções cirúrgicas definitivas.
O manejo do paciente politraumatizado com choque hemorrágico é uma das situações mais críticas na medicina de emergência. A instabilidade hemodinâmica persistente após a expansão volêmica inicial com cristaloides (geralmente 1 a 2 litros) define o choque hemorrágico refratário, indicando uma hemorragia maciça e contínua. A rápida identificação e intervenção são cruciais para a sobrevida do paciente, sendo um tema central para residentes. A fisiopatologia envolve a perda significativa de volume sanguíneo, levando à hipoperfusão tecidual, acidose metabólica e coagulopatia. A não resposta aos cristaloides sinaliza que o volume perdido é predominantemente sangue, e a reposição de fluidos sem capacidade de transporte de oxigênio é insuficiente. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), com foco na via aérea, respiração, circulação, incapacidade e exposição. Após a falha da expansão inicial com cristaloides, o próximo passo imediato é a hemotransfusão, iniciando com concentrado de hemácias e, idealmente, seguindo um protocolo de transfusão maciça (proporções balanceadas de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas). Intervenções cirúrgicas de controle de danos (laparotomia, fixação pélvica, toracotomia) devem ser consideradas precocemente, mas a estabilização hemodinâmica com hemoderivados é prioritária. O prognóstico está diretamente ligado à rapidez com que o sangramento é controlado e a perfusão é restaurada.
Sinais de choque hipovolêmico refratário incluem persistência de hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), taquicardia (> 120 bpm), alteração do nível de consciência, taquipneia e má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar prolongado), mesmo após a administração inicial de 1 a 2 litros de cristaloides.
A falha na resposta aos cristaloides indica que a hemorragia é maciça e contínua, e o paciente está perdendo sangue mais rapidamente do que pode ser reposto com fluidos. A hemotransfusão, especialmente de concentrado de hemácias, é essencial para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio e o volume intravascular, estabilizando o paciente para procedimentos de controle de danos.
As principais fontes de sangramento oculto ou maciço em politrauma incluem tórax (hemotórax), abdome (lesões de órgãos sólidos ou grandes vasos), pelve (fraturas pélvicas instáveis), retroperitônio e fraturas de ossos longos (especialmente fêmur). A avaliação rápida dessas áreas é crucial.
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