HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2019
Paciente de 27 anos, trabalhador de construção civil, dá entrada em Hospital terciário, onde você atende, após queda de altura de cerca de 20 m de altura. Segundo relato da equipe pré-hospitalar, ele apresentava na cena: vias aéreas pérvias, ausculta pulmonar simétrica, FC = 120 bpm, FR = 26 irpm, PA = 80 x 50 mmHg, apresentava deformidade em pelve, além de fratura exposta em membro inferior direito, com sangramento venoso. Além das medidas de transporte, foi iniciado 1000 ml de cristaloide, fechamento da pelve e compressão do sangramento em MID, com melhora transitória da frequência cardíaca e pressão arterial (FC = 105 bpm, PA = 100 x 70 mmHg). Na admissão hospitalar ele apresentou nova queda da PA = 70 x 50 mmHg, com FC = 130 bpm. Considerando o caso acima, é CORRETO afirmar que a medida mais adequada neste momento é:
Choque hemorrágico refratário a fluidos → Transfusão maciça + E-FAST para identificar fonte de sangramento.
Em pacientes com trauma grave e choque hemorrágico que não respondem adequadamente à reposição inicial de cristaloides, a prioridade é a identificação rápida da fonte de sangramento (E-FAST) e o início precoce do protocolo de transfusão maciça para corrigir a coagulopatia e a hipoperfusão.
O choque hemorrágico é a principal causa de morte evitável no trauma. A identificação precoce e o manejo agressivo são fundamentais. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. A presença de hipotensão e taquicardia persistentes, especialmente após a infusão inicial de cristaloides, indica um choque hemorrágico grave e a necessidade de intervenções mais avançadas. A fisiopatologia do choque hemorrágico envolve a perda de volume sanguíneo, levando à diminuição da perfusão tecidual e disfunção orgânica. No trauma, fontes comuns de sangramento incluem fraturas de ossos longos e pelve, lesões de órgãos sólidos abdominais e torácicos, e sangramentos externos. O E-FAST é uma ferramenta diagnóstica rápida e não invasiva para detectar sangramento intra-abdominal, pericárdico ou pleural, guiando a conduta. A coagulopatia induzida pelo trauma, acidose e hipotermia (a 'tríade letal') agravam o quadro e devem ser ativamente prevenidas e tratadas. O tratamento do choque hemorrágico refratário exige o controle definitivo do sangramento (cirurgia, embolização) e a ressuscitação hemostática. O protocolo de transfusão maciça, que envolve a administração de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em proporções balanceadas, é essencial para corrigir a coagulopatia e otimizar a oxigenação tecidual. O ácido tranexâmico também pode ser considerado para reduzir a mortalidade em pacientes com trauma hemorrágico significativo, se administrado precocemente.
O choque hemorrágico refratário é caracterizado por hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg) e/ou taquicardia (> 120 bpm) após a administração inicial de 1-2 litros de cristaloides, indicando perda sanguínea contínua e necessidade de intervenções mais agressivas.
O E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) é crucial para identificar rapidamente sangramentos em cavidades torácica e abdominal (pericárdio, peritônio, pleura), auxiliando na decisão por laparotomia ou toracotomia de emergência e no direcionamento do tratamento.
O protocolo de transfusão maciça deve ser iniciado em pacientes com choque hemorrágico grave e refratário, especialmente aqueles com escore de choque alto, lesões graves ou evidência de sangramento incontrolável, visando repor hemoderivados em proporções balanceadas (hemácias, plasma, plaquetas).
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