USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Menina de 8 anos é trazida à sala de emergência após ser atropelada por um carro. A criança foi encontrada inconsciente no local, mas recuperou a consciência durante o transporte para o hospital. Apresenta dor abdominal. Ao exame físico: frequência cardíaca de 150 bpm, pressão arterial de 70/40 mmHg. frequência respiratória de 30 rpm, saturação de oxigênio de 95% em máscara não reinalante, enchimento capilar 6 segundos e pulsos finos. Administrados 20 ml/kg de cristaloides com manutenção dos parâmetros clínicos. Qual é o próximo passo no manejo desta criança?
Criança em choque hemorrágico refratário ao 1º bolus de cristaloide (20 mL/kg) → Transfusão de concentrado de hemácias (10-15 mL/kg).
Em trauma pediátrico com choque hipovolêmico, a ausência de resposta à reanimação inicial com 20 mL/kg de cristaloide sugere hemorragia significativa. O próximo passo é a reposição de volume com hemoderivados para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio e evitar a coagulopatia dilucional.
O manejo do trauma pediátrico segue os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support), com atenção especial às particularidades fisiológicas da criança. Crianças possuem uma reserva fisiológica robusta, podendo manter a pressão arterial normal por mais tempo durante a hipovolemia, sendo a taquicardia um dos primeiros e mais sensíveis sinais de choque. A hipotensão é um sinal tardio e ominoso, indicando descompensação grave. O tratamento inicial do choque hipovolêmico, presumidamente hemorrágico no contexto de trauma, consiste na administração rápida de um bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). A resposta do paciente a essa infusão inicial é um ponto crítico de decisão. Se os sinais de choque persistirem ou retornarem rapidamente, como no caso apresentado, a suspeita de hemorragia contínua e significativa é alta. Nesse cenário de não respondedor ou respondedor transitório, a conduta imediata é a administração de hemoderivados. O próximo passo é a infusão de concentrado de hemácias (10-15 mL/kg) para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio. A insistência em múltiplos bolus de cristaloide é deletéria, pois pode causar hemodiluição, coagulopatia, acidose e hipotermia, a chamada 'tríade letal' do trauma. Em casos de hemorragia maciça, a ativação de um protocolo de transfusão maciça (hemácias, plasma e plaquetas em proporções balanceadas) é indicada.
Sinais precoces incluem taquicardia, pulsos periféricos finos e pele fria/pegajosa. A hipotensão é um sinal tardio e grave. Outros sinais são alteração do nível de consciência, taquipneia e enchimento capilar prolongado (> 2 segundos).
A dose inicial recomendada é de 10 a 15 mL/kg de concentrado de hemácias. Em casos de sangramento maciço, deve-se considerar um protocolo de transfusão maciça com hemácias, plasma e plaquetas na proporção de 1:1:1.
No trauma, o choque hipovolêmico/hemorrágico é o mais comum. O choque cardiogênico (raro em trauma, exceto contusão miocárdica) cursa com estase jugular e hepatomegalia. O choque neurogênico cursa com hipotensão e bradicardia. O choque séptico geralmente tem um histórico infeccioso e pele quente nas fases iniciais.
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