AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul — Prova 2025
Paciente de 26 anos, vítima de colisão entre moto e carro em alta velocidade, é transportado para pronto atendimento. Encontra-se consciente, ansioso, com colar cervical e em prancha rígida. Apresenta pressão arterial de 90 x 60 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm e frequência respiratória de 35 inspirações/minuto. Tem dor à palpação abdominal, pelve instável e fratura exposta no membro inferior esquerdo, apresentando 14 pontos na escala de coma de Glasgow. Considerando o caso relatado, identifique, respectivamente, a classe do choque e a melhor conduta de reposição volêmica segundo o Advanced Trauma Life Support (ATLS):
PA ↓ + FC > 120 + FR > 30 + Alteração do sensório = Choque Classe III → Cristaloides + Sangue.
No choque classe III, a perda volêmica é de 30-40% (1500-2000ml). A hipotensão é o marcador definidor, exigindo reposição imediata com cristaloides e início precoce de hemoderivados.
A classificação do choque hemorrágico é uma ferramenta vital para a triagem e manejo rápido no trauma. O reconhecimento da Classe III é um divisor de águas, pois marca a transição para a necessidade mandatória de sangue. Pacientes com fraturas de pelve e fêmur, como no caso descrito, possuem alto potencial de perda sanguínea oculta, o que justifica a gravidade do quadro. A fisiopatologia envolve a ativação do sistema simpático e liberação de catecolaminas para manter o débito cardíaco através da vasoconstrição e taquicardia. Quando a perda ultrapassa 30%, esses mecanismos tornam-se insuficientes. O manejo moderno prioriza a identificação e controle imediato da fonte de sangramento (cirurgia ou angioembolização) simultaneamente à ressuscitação volêmica.
De acordo com a classificação do ATLS (10ª edição), o choque hemorrágico classe III é caracterizado por uma perda volêmica estimada entre 30% e 40% do volume total (aproximadamente 1500 a 2000 mL em um adulto de 70kg). Os sinais clínicos clássicos incluem: hipotensão arterial (marcador crítico), taquicardia acentuada (FC > 120 bpm), taquipneia significativa (FR entre 30 e 40 irpm), diminuição do débito urinário (5-15 mL/h) e alteração óbvia do estado mental (paciente ansioso, confuso ou agitado). É o estágio onde os mecanismos compensatórios falham em manter a pressão arterial sistêmica, indicando uma emergência médica que requer intervenção agressiva.
A conduta atual preconizada pelo ATLS para o choque classe III envolve a administração inicial de um bolus de cristaloide isotônico aquecido (geralmente 1 litro de Ringer Lactato). No entanto, diferentemente das classes I e II, o choque classe III exige o início precoce da administração de hemoderivados (concentrado de hemácias). Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica grave ou sinais de choque classe IV, deve-se considerar a ativação do protocolo de transfusão maciça. O objetivo é restaurar a perfusão tecidual e a capacidade de transporte de oxigênio, evitando a hemodiluição excessiva e a coagulopatia induzida pelo excesso de cristaloides.
A tríade letal consiste na combinação de acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia. No choque hemorrágico grave, a hipoperfusão leva ao metabolismo anaeróbio e acidose. A exposição e a reposição com fluidos frios causam hipotermia, que por sua vez inibe a cascata de coagulação. A reposição volêmica agressiva apenas com cristaloides causa coagulopatia por diluição. Para evitá-la, o cirurgião deve utilizar a 'ressuscitação de controle de danos', que foca na hipotensão permissiva (manter PA suficiente para perfusão cerebral sem exacerbar sangramento), aquecimento do paciente e dos fluidos, e uso balanceado de hemoderivados (plasma, plaquetas e hemácias em proporção 1:1:1).
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