CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2021
Paciente feminina, 27 anos, portadora de artrite reumatoide em uso diário de antiinflamatórios não esteroidais há 12 anos, chega no pronto-socorro com história de grande sangramento nas fezes há 1 dia associado a desmaio. Relata que acordou 3 vezes na madrugada com eliminação de fezes com conteúdo sanguinolento vermelho vivo em grande quantidade. Ao levantar-se pela manhã apresentou síncope. Relata que as fezes estavam mais escurecidas há 7 dias. Nega hematêmese. Ao exame físico: regular estado geral, sudoreica, taquicárdica, pálida, descorada 3+/4. Bulhas rítmicas, sem sopros. Abdome com ruídos aumentados,flácido, indolor, sem sinais de peritonite. Inspeção perineal: ausência hemorroidas, plicomas ou fissuras. Toque retal: presença de melena em dedo de luva. Pressão arterial: 90x40 mmHg, frequência cardíaca: 122 bpm, frequência respiratória: 33 ipm. De acordo com a classificação de choque hemorrágico, a paciente apresenta:
PA ↓ + FC > 120 + FR > 30 + Confusão Mental = Choque Hemorrágico Classe III.
A queda da pressão arterial sistólica é o marco que diferencia o choque classe II do classe III, indicando uma perda volêmica crítica de 30-40% (1500-2000ml).
O choque hemorrágico é a principal causa de morte evitável no trauma e em emergências cirúrgicas. A classificação do ATLS utiliza parâmetros fisiológicos para estimar a perda volêmica e guiar a terapia inicial. A paciente do caso apresenta sinais clássicos de classe III: hipotensão (90/40 mmHg), taquicardia importante (122 bpm) e taquipneia (33 ipm), sugerindo uma perda de aproximadamente 1,5 a 2 litros de sangue. A fisiopatologia envolve a redução do retorno venoso e do volume sistólico. Inicialmente, o aumento da resistência vascular periférica sustenta a pressão arterial, mas a partir de 30% de perda, a queda do débito cardíaco torna-se crítica. O manejo deve focar no controle da fonte de sangramento (neste caso, provavelmente uma úlcera péptica por uso crônico de AINEs) e na restauração da perfusão tecidual com protocolo de transfusão balanceada se necessário.
A principal distinção reside na estabilidade hemodinâmica. No choque classe II (perda de 15-30%), o organismo compensa a volemia reduzida através de mecanismos adrenérgicos, mantendo a pressão arterial sistólica em níveis normais, embora com aumento da frequência cardíaca e redução da pressão de pulso. Já no choque classe III (perda de 30-40%), esses mecanismos compensatórios falham em manter o débito cardíaco, resultando em queda mensurável da pressão arterial sistólica. Além da hipotensão, observa-se taquicardia mais acentuada (>120 bpm), taquipneia significativa (30-40 ipm) e alteração óbvia do estado mental, como confusão ou agitação. Identificar essa transição é crítico, pois a classe III geralmente exige a administração de hemoderivados além da reposição inicial com cristaloides.
De acordo com a classificação do ATLS 10ª edição, o choque classe III corresponde a uma perda volêmica estimada entre 30% e 40% do volume sanguíneo total. Em um adulto médio de 70 kg, isso equivale a uma perda de aproximadamente 1500 a 2000 ml de sangue. Clinicamente, essa perda manifesta-se por uma incapacidade do sistema cardiovascular de manter a perfusão tecidual adequada apenas com vasoconstrição periférica, levando à queda da pressão arterial sistólica. O reconhecimento desse volume de perda é fundamental para guiar a terapia de ressuscitação, que deve incluir não apenas cristaloides aquecidos, mas também o início precoce de transfusão de concentrado de hemácias para restaurar a capacidade de transporte de oxigênio.
O manejo inicial segue os princípios do ABCDE do trauma ou suporte avançado de vida. No componente 'C' (Circulação), deve-se garantir dois acessos venosos periféricos de grosso calibre. A reposição volêmica inicial é feita com 1 litro de cristaloide isotônico aquecido (em adultos). No entanto, como o choque classe III indica uma perda hemorrágica significativa, a resposta à infusão de cristaloides costuma ser transitória ou ausente. Portanto, deve-se preparar a administração de hemoderivados (concentrado de hemácias) precocemente. Paralelamente, é imperativo identificar e controlar a fonte do sangramento, que no caso clínico em questão sugere uma hemorragia digestiva alta, possivelmente exigindo endoscopia digestiva alta de urgência após estabilização hemodinâmica inicial.
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