Choque Hemorrágico no Trauma: Conduta e Transfusão Maciça

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Um motociclista de 34 anos chega ao pronto-socorro após colisão frontal com automóvel. Refere que usava capacete. Ele está consciente, ansioso, diaforético e queixa-se de forte dor abdominal. Ao exame, apresenta FC: 136 bpm, PA: 88x50 mmHg, FR: 28 irpm, SatO₂ 97%, pele fria e úmida. Seu abdome é distendido, doloroso difusamente. Extremidades sem deformidades. TEP > 3 segundos. Não há sinais de hemorragia externa. Foi realizado FAST na sala de trauma mostra líquido livre em fundo de saco, sem tamponamento cardíaco e sem pneumotórax. A equipe prepara 2 L de Ringer Lactato aquecido para reposição volêmica imediata. De acordo com os dados apresentados, qual deve ser a melhor conduta inicial?

Alternativas

1. A) Administrar rapidamente os 2 L de cristaloide aquecido para restaurar a pressão arterial enquanto se aguarda disponibilidade de sangue.
2. B) Iniciar transfusão maciça precoce com hemoderivados em proporção equilibrada (ex.: 1:1:1), priorizando controle definitivo da hemorragia, evitando grandes volumes de cristaloides.
3. C) Realizar intubação orotraqueal imediata, pois a taquipneia e o choque indicam risco iminente de falência respiratória.
4. D) Encaminhar o paciente diretamente para tomografia computadorizada de abdome para melhor definição da lesão, já que está hemodinamicamente instável, mas ainda consciente.

Pérola Clínica

Choque hemorrágico grave → Transfusão maciça precoce (1:1:1) > Cristaloides volumosos.

Resumo-Chave

No choque hipovolêmico classe III/IV, a reposição agressiva com cristaloides causa coagulopatia dilucional; a prioridade é sangue e controle da fonte.

Contexto Educacional

O manejo do choque no trauma sofreu uma mudança de paradigma na última década, migrando da reposição volêmica agressiva com cristaloides para a Ressuscitação de Controle de Danos (DCR). O foco inicial é a manutenção da perfusão tecidual mínima (hipotensão permissiva) e a correção imediata da coagulopatia. O exame FAST é uma ferramenta crucial na sala de trauma para identificar rapidamente o foco de sangramento cavitário em pacientes instáveis. Uma vez identificado o choque hemorrágico grave, a intervenção definitiva (cirurgia ou angioembolização) e a reposição com componentes sanguíneos devem ocorrer simultaneamente. O uso precoce de ácido tranexâmico também é um componente vital da estratégia de controle de danos.

Perguntas Frequentes

Quando indicar o protocolo de transfusão maciça?

O protocolo de transfusão maciça (PTM) é indicado em pacientes com hemorragia grave e instabilidade hemodinâmica persistente (Choque Classe III ou IV). Critérios como o 'Assessment of Blood Consumption' (ABC score) ajudam na decisão, considerando: mecanismo penetrante, PA sistólica < 90 mmHg, FC > 120 bpm e FAST positivo. Se 2 ou mais critérios estiverem presentes, o PTM deve ser ativado imediatamente.

Por que evitar o excesso de cristaloides no trauma?

O uso de grandes volumes de cristaloides está associado à 'tríade letal': acidose, hipotermia e coagulopatia. Os cristaloides diluem os fatores de coagulação e plaquetas, além de poderem aumentar o sangramento ao elevar a pressão arterial antes do controle cirúrgico da fonte (hipotensão permissiva). A tendência atual é limitar cristaloides a no máximo 1 litro inicial.

Qual a proporção ideal de hemoderivados na ressuscitação?

A ressuscitação balanceada ou hemostática preconiza o uso de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas em uma proporção de 1:1:1 ou 2:1:1. Essa estratégia visa mimetizar o sangue total perdido, prevenindo a coagulopatia traumática precoce e melhorando o desfecho clínico em pacientes com sangramento maciço, comparado à reposição apenas com hemácias.

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