USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 45 anos vítima de atropelamento por automóvel. Deu entrada no pronto-socorro trazido pelo suporte avançado, conforme figura a seguir: Na avaliação primária apresentava: A: intubado em ventilação mecânica com SatO2: 100%; B: murmúrio vesicular presente bilateral; C: FC: 115 bpm, PA: 85x65 mmHg, FAST: líquido livre na cavidade abdominal, scalp de couro cabeludo, Glasgow coma score: 3T pupilas isocóricas e foto reagentes. A gasometria arterial mostrava pH: 7,27; pO2: 231,4 mmHg; pCO2: 37,7 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/L; BE: -8,8 mmol/L; lactato arterial: 39 mg/L. Com base nessas informações, qual o tratamento inicial recomendado?
Choque classe IV + FAST (+) → Transfusão imediata (O-) > Cristaloides.
Em pacientes com choque hemorrágico grave (Classe IV) e evidência de sangramento ativo (FAST positivo), a reposição volêmica deve priorizar hemoderivados precoces para evitar a tríade da morte.
O manejo do choque hemorrágico evoluiu drasticamente na última década, afastando-se da reposição agressiva de cristaloides (antigamente 2L de Ringer) para uma estratégia de ressuscitação hemostática precoce. Em pacientes vítimas de trauma de alta energia com sinais claros de hipoperfusão (taquicardia, hipotensão, alteração do nível de consciência) e foco de sangramento identificado pelo FAST, a prioridade absoluta é o controle da fonte e a reposição de volume com o que foi perdido: sangue. A acidose metabólica (pH 7,27) e o lactato elevado (39 mg/dL) neste caso clínico confirmam um estado de metabolismo anaeróbio severo por hipóxia tecidual. A escolha do sangue O negativo é mandatória quando a estabilização imediata é necessária para salvar a vida, antes mesmo da tipagem específica. O uso de drogas vasoativas é contraindicado como medida inicial no choque hipovolêmico, pois agrava a isquemia tecidual periférica sem resolver a causa base (depleção de volume).
O sangue tipo O negativo (doador universal) está indicado em situações de choque hemorrágico grave (Classe III ou IV) com instabilidade hemodinâmica extrema, onde não há tempo para realizar a tipagem sanguínea e prova cruzada. No cenário de trauma abdominal com FAST positivo e hipotensão severa (PAS < 90 mmHg), a transfusão imediata visa restaurar a capacidade de transporte de oxigênio e prevenir a coagulopatia dilucional que ocorreria com o uso exclusivo de cristaloides.
O lactato arterial e o déficit de bases (Base Excess) são marcadores indiretos de perfusão tecidual e gravidade do choque. Valores de lactato elevados (> 2-4 mmol/L) e BE muito negativos (abaixo de -6 mEq/L) correlacionam-se com a magnitude da hemorragia, necessidade de transfusão maciça e maior mortalidade. Eles são fundamentais para guiar a ressuscitação volêmica e monitorar a resposta ao tratamento, sendo mais sensíveis que a pressão arterial isolada.
A administração excessiva de cristaloides (acima de 1L no manejo inicial) em pacientes com sangramento ativo promove a 'tríade da morte': acidose, coagulopatia e hipotermia. O excesso de fluido dilui os fatores de coagulação e plaquetas, além de poder deslocar coágulos já formados ao aumentar a pressão hidrostática (fenômeno de 'pop the clot'). A tendência atual, conforme o ATLS 10ª ed, é a ressuscitação balanceada com hemoderivados na proporção 1:1:1.
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