INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um paciente de 22 anos de idade foi trazido pela ambulância de suporte avançado do SAMU até o pronto-socorro do hospital terciário, cerca de 15 minutos após ter sofrido um acidente motociclístico. Chega imobilizado em prancha longa e colar cervical, consciente (escore de coma de Glasgow = 15), ansioso, descorado (++/4+), com queixa de dispneia leve e dor abdominal. À inspeção apresenta fratura fechada do fêmur esquerdo com desvio, imobilizada com tala sob tração e sem sinais de hemorragia externa. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está presente bilateralmente. No local do acidente, apresentava pressão arterial (PA) = 140 x 80 mmHg e frequência cardíaca (FC) de 106 bpm. No momento, PA= 80 X 50 mmHg, FC = 132 bpm com pulso fino e frequência respiratória = 30 ipm. Tem movimentos preservados em membros inferiores e superiores. Realizada a punção de dois acessos venosos periféricos, coleta de exames laboratoriais de urgência e sondagem vesical. Após a infusão de 2.000 mL de solução cristaloide aquecida, houve resposta transitória do estado hemodinâmico, mantendo PA = 90 x 60 mmHg e FC = 118 bpm. Na avaliação primária (ABCDE), além da pesquisa do local de sangramento interno com exames de imagem, qual a próxima conduta para esse paciente?
Resposta transitória a cristaloide no trauma → Interromper cristaloide e iniciar hemocomponentes imediatamente.
Pacientes em choque hemorrágico com resposta transitória ao volume inicial indicam sangramento ativo e necessitam de ressuscitação hemostática precoce com hemoderivados.
O manejo inicial do choque no trauma evoluiu do foco em 'volume' para o foco em 'sangue'. O ATLS recomenda uma prova volêmica inicial com 1 litro de cristaloide aquecido. A resposta do paciente a esse volume dita a próxima conduta: respondedores rápidos podem ser observados; respondedores transitórios precisam de sangue; e não respondedores precisam de intervenção cirúrgica imediata. A ressuscitação hemostática prioriza o uso precoce de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias, limitando o uso de cristaloides para evitar a coagulopatia dilucional. A busca pelo foco de sangramento (FAST, radiografia de tórax/pelve) deve ocorrer simultaneamente à ressuscitação.
É a situação em que o paciente apresenta melhora inicial dos parâmetros hemodinâmicos (aumento da PA, queda da FC) durante a infusão de cristaloides, mas volta a deteriorar assim que o ritmo de infusão é reduzido. Isso indica uma perda sanguínea contínua (Classe II ou III de choque) que ainda não foi controlada.
A infusão excessiva de cristaloides (especialmente se não aquecidos) contribui para a 'tríade da morte': hipotermia, acidose e coagulopatia. O volume dilui os fatores de coagulação e plaquetas remanescentes, além de poder aumentar a pressão arterial a ponto de 'desalojar' coágulos instáveis, piorando o sangramento.
O PTM deve ser iniciado em pacientes com choque hemorrágico grave (Classe IV) ou naqueles com resposta transitória/ausente ao volume inicial, especialmente se houver evidência de sangramento ativo não compressível. O objetivo é transfundir hemocomponentes em proporções balanceadas (1:1:1).
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