USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Paciente de 10 meses de idade, previamente hígido, é levado ao pronto atendimento com história de febre de até 39 °C há dois dias. Responsável refere que não está aceitando nenhum alimento sólido desde o início do quadro febril, apenas seio materno. Apresenta cerca de 4 diureses por dia. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, mantendo mucosas úmidas, sem alterações cardíaca, pulmonar e abdominal; otoscopia e oroscopia conforme imagens a seguir: Após manejo adequado, o paciente ainda manteve febre por mais dois dias, com melhora após este período e sem recorrência. Nos dias subsequentes, evoluiu com inapetência, vômitos e hipoatividade, sintomas que foram piorando progressivamente. Foi levado ao pronto-socorro, novamente, após cerca de 10 dias do atendimento anterior. Na admissão, o paciente estava letárgico e pálido, sendo levado à sala de emergência. A seguir, encontra-se a descrição da avaliação sistematizada, os dados de monitorização e a imagem da ultrassonografia pulmonar, com o padrão observado em todos os campos pulmonares: A: pérvia B: murmúrio vesicular presente, com estertores bilateralmente, FR 55 ipm, saturação 93%, tiragem subdiafragmática C: bulhas rítmicas, 2 tempos, normofonéticas, sem sopros, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, pulsos finos, fígado a 5 cm do rebordo costal direito D: abertura ocular e resposta verbal ao estímulo doloroso; localiza dor; glicemia capilar 75 mg/dL E: nada digno de nota, fontanela anterior normotensa Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual é a conduta inicial indicada para estabilizar o paciente?
Lactente com pródromo viral seguido de choque frio (TEC >3s, pulsos finos) e congestão (estertores, hepatomegalia) = pensar em miocardite aguda.
O quadro clínico é de choque cardiogênico, evidenciado pela má perfusão (TEC 6s) e congestão (estertores, hepatomegalia, linhas B na USG). Nesses casos, a expansão volêmica pode piorar o edema pulmonar; a prioridade é melhorar a contratilidade cardíaca com inotrópicos.
A miocardite aguda, frequentemente de etiologia viral, é uma causa importante de insuficiência cardíaca e choque cardiogênico em crianças e lactentes previamente hígidos. A apresentação clássica envolve um pródromo de infecção viral (febre, sintomas respiratórios ou gastrointestinais) seguido por uma deterioração clínica rápida, marcada por sinais de baixo débito cardíaco e congestão sistêmica e pulmonar. O diagnóstico diferencial de um lactente com choque é amplo, incluindo sepse, hipovolemia e distúrbios metabólicos. No entanto, a combinação de má perfusão periférica (choque frio, com tempo de enchimento capilar prolongado e pulsos finos) e sinais de congestão (taquipneia, estertores, hepatomegalia) aponta fortemente para uma disfunção miocárdica primária. A ultrassonografia point-of-care (POCUS) é uma ferramenta valiosa, com a visualização de linhas B pulmonares difusas confirmando o edema intersticial e a avaliação cardíaca podendo mostrar contratilidade globalmente diminuída. O manejo inicial do choque cardiogênico difere fundamentalmente do choque hipovolêmico ou distributivo. A prioridade é reduzir a pós-carga e aumentar a contratilidade cardíaca. A administração de fluidos deve ser extremamente cautelosa (se houver), pois pode exacerbar o edema pulmonar. A terapia de primeira linha consiste na infusão contínua de agentes inotrópicos (ex: milrinona, dobutamina) e, se necessário, vasopressores (ex: adrenalina). Suporte ventilatório, seja não invasivo ou invasivo, também é frequentemente necessário para reduzir o trabalho respiratório e melhorar a oxigenação.
Os sinais incluem taquicardia desproporcional à febre, taquipneia, esforço respiratório, pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar prolongado (>3s), extremidades frias, hepatomegalia congestiva e, em casos graves, hipotensão e alteração do nível de consciência.
A prioridade é melhorar a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco. Drogas inotrópicas, como dobutamina ou milrinona, aumentam a força de contração do coração, melhorando a perfusão sistêmica e aliviando a congestão, ao contrário da expansão volêmica que pode agravar o quadro.
A presença difusa de linhas B na ultrassonografia pulmonar, como descrito no caso, é um forte indicativo de edema pulmonar intersticial. Em um contexto de choque, isso sugere uma etiologia cardiogênica, pois reflete o aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares por falência ventricular.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo