MedEvo Simulado — Prova 2026
Um paciente do sexo masculino, 68 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus, é admitido na unidade de emergência com quadro de mal-estar súbito, palidez e sudorese profusa iniciado há cerca de 1 hora. Durante a avaliação inicial, apresenta-se confuso e com extremidades frias. Os sinais vitais revelam pressão arterial de 76 x 42 mmHg, frequência cardíaca de 112 bpm, frequência respiratória de 26 irpm e saturação de oxigênio de 88% em ar ambiente. À ausculta cardíaca, nota-se ritmo de galope por terceira bulha (B3) e a ausculta pulmonar evidencia estertores crepitantes bilaterais até terços médios. O tempo de enchimento capilar é de 5 segundos. Com base no reconhecimento do estado de choque e no protocolo inicial, a conduta mais adequada é:
Hipotensão + Congestão pulmonar + B3 → Choque Cardiogênico. Evite volume; use vasopressores.
O choque cardiogênico cursa com falência de bomba, resultando em baixo débito e congestão. A estabilização foca em suporte ventilatório e otimização da pressão de perfusão com vasopressores.
O choque cardiogênico é uma emergência médica caracterizada pela incapacidade do coração em manter um débito cardíaco suficiente para as demandas metabólicas teciduais, apesar de um volume intravascular adequado. Frequentemente é uma complicação de infarto agudo do miocárdio extenso, miocardites ou valvulopatias agudas. O quadro clínico clássico combina sinais de baixo débito (hipotensão, oligúria, confusão mental) com sinais de congestão retrógrada (estertores, B3). O manejo inicial exige uma abordagem cuidadosa: suporte de oxigênio (muitas vezes VNI ou IOT se necessário), monitorização invasiva e uso criterioso de aminas. A identificação precoce da causa base (como revascularização no IAM) é o pilar do tratamento definitivo.
A principal distinção reside na presença de sinais de congestão sistêmica ou pulmonar no choque cardiogênico, como estertores crepitantes, turgência jugular e presença de terceira bulha (B3). Enquanto ambos apresentam sinais de má perfusão (extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado e hipotensão), o choque hipovolêmico apresenta pulmões limpos e veias colabadas. No cardiogênico, a pressão venosa central e a pressão de oclusão da artéria pulmonar estão elevadas, refletindo a falência da bomba ventricular em ejetar o volume sanguíneo adequadamente. Além disso, a história clínica costuma sugerir a etiologia: no cardiogênico, antecedentes de infarto ou insuficiência cardíaca; no hipovolêmico, perdas sanguíneas ou desidratação grave. O reconhecimento da congestão é o divisor de águas para evitar a sobrecarga hídrica deletéria.
No cenário de hipotensão grave (PAS < 80-90 mmHg) com sinais de má perfusão, a norepinefrina é frequentemente o vasopressor de escolha inicial para restaurar a pressão de perfusão coronariana e sistêmica. Embora aumente a pós-carga, a manutenção de uma pressão arterial média mínima é crítica para evitar a progressão da isquemia miocárdica e disfunção orgânica múltipla. Após a estabilização da pressão arterial média (geralmente > 65 mmHg), inotrópicos como a dobutamina podem ser associados para melhorar o débito cardíaco, desde que a pressão arterial permita, pois a dobutamina pode causar vasodilatação periférica e piorar a hipotensão se usada isoladamente em pacientes chocados. O objetivo é equilibrar a oferta de oxigênio aos tecidos sem aumentar excessivamente o consumo de oxigênio pelo miocárdio já sofrido.
Embora o paciente apresente congestão pulmonar evidente, ele está em estado de choque franco, caracterizado por hipotensão grave e sinais de má perfusão periférica. O uso isolado de diuréticos de alça como a furosemida pode reduzir ainda mais o volume intravascular e a pré-carga ventricular, o que, em um coração com falência de bomba, pode exacerbar a hipotensão e reduzir drasticamente o débito cardíaco antes que qualquer estabilidade hemodinâmica seja alcançada. A prioridade imediata na emergência é garantir a perfusão de órgãos vitais (cérebro, rins e o próprio coração) e a oxigenação adequada. A terapia depletiva com diuréticos deve ser postergada e realizada com extrema cautela apenas após a pressão arterial estar minimamente controlada com suporte vasopressor ou inotrópico.
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