SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2021
Paciente sexo masculino 28 anos de idade, sem comorbidades ou uso de medicações, dá entrada na sala de emergência quadro de dispneia progressiva há 2 semanas, no momento aos mínimos esforços, ortopneia, associado a edema de membro inferiores, fraqueza e sonolência. Apresenta história de síndrome gripal autolimitada há 3 semanas. Dá entrada afebril, FC 118 bpm, PA 78x60 mmHg, saturação de oxigênio 93% em ar ambiente, bulhas rítmicas e regulares com presença de B3 e ritmo de galope, sopro holossistólico regurgitativo em foco mitral 2+/6, turgência jugular, pela fria e pegajosa, estertores crepitantes bibasais. Complementares: ECG com taquicardia sinual, Rx tórax com aumento da área cardíaca e aumento da trama vascular em ápices pulmonares, Cr 1,95 mg/dL, U 141, troponina 0,53 ng/mL (normal <0,03), hemograma normal, lactato 3,9 (normal <2,0). O manejo inicial desse paciente deve incluir, EXCETO:
Choque cardiogênico com hipotensão severa → vasodilatadores como nitroglicerina são contraindicados.
O paciente apresenta sinais clássicos de choque cardiogênico (hipotensão, hipoperfusão, congestão pulmonar) provavelmente secundário a uma miocardite viral pós-gripal. A nitroglicerina, um vasodilatador, é contraindicada em pacientes com hipotensão severa, pois pode agravar o choque.
O choque cardiogênico é uma síndrome de hipoperfusão tecidual causada por disfunção cardíaca primária, resultando em débito cardíaco inadequado para as necessidades metabólicas. É uma emergência médica com alta mortalidade, frequentemente associada a infarto agudo do miocárdio, mas também a miocardites agudas, como sugerido pela história de síndrome gripal prévia neste caso. O reconhecimento precoce dos sinais de hipoperfusão (hipotensão, pele fria, lactato elevado, disfunção orgânica) e congestão pulmonar é crucial para o manejo. A fisiopatologia envolve uma falha da bomba cardíaca, levando à diminuição do débito cardíaco e consequente ativação de mecanismos compensatórios neuro-humorais que podem piorar o quadro, como vasoconstrição sistêmica e retenção hídrica. O diagnóstico é clínico, suportado por exames como ECG, radiografia de tórax, ecocardiograma e biomarcadores (troponina, BNP). A troponina elevada neste paciente, na ausência de doença coronariana conhecida, reforça a hipótese de miocardite. O tratamento visa restaurar a perfusão tecidual e otimizar a função cardíaca. Isso inclui monitorização hemodinâmica invasiva, uso de inotrópicos (dobutamina) para melhorar a contratilidade, vasopressores (se necessário, para manter a PAM) e, em casos refratários, suporte mecânico circulatório (balão intra-aórtico). Diuréticos de alça são indicados para aliviar a congestão, mas devem ser usados com extrema cautela em pacientes hipotensos. Vasodilatadores, como a nitroglicerina, são contraindicados na presença de hipotensão severa, pois podem agravar o choque ao reduzir ainda mais a pressão arterial e a perfusão de órgãos vitais.
Os sinais incluem hipotensão (PA < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg), sinais de hipoperfusão (pele fria e pegajosa, sonolência, oligúria, lactato elevado) e congestão pulmonar (dispneia, estertores, turgência jugular).
A nitroglicerina é um vasodilatador potente que pode reduzir ainda mais a pré-carga e a pós-carga, agravando a hipotensão e a hipoperfusão em um paciente já em choque cardiogênico com pressão arterial baixa.
A conduta inicial envolve monitorização invasiva, uso de inotrópicos (como dobutamina) para melhorar a contratilidade cardíaca e, em casos refratários, considerar dispositivos de assistência ventricular como o balão intra-aórtico. Diuréticos de alça são usados para congestão, mas com cautela na hipotensão.
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